当前位置： 大便失禁怎么回事 > 鞍结节大便失禁 > 规范开展经肛门内镜显微手术
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作者：林国乐
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(8)
经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）最初由Buess等发明用于治疗腹膜以下的直肠腺瘤，已被应用超过30年。众多研究证实，TEM作为一种集内镜、腹腔镜和显微外科三种技术特点于一身的微创手术是安全有效的，与传统局部切除术相比，在直肠中上段病变的处理中具有明显的优势。
在欧美国家和日本的直肠肿瘤治疗中心，TEM已成为处理直肠腺瘤和早期直肠癌的标准术式。目前，我国TEM在直肠良恶性病变治疗领域的应用已越来越成熟，适应证也逐步扩大至更大和更进展的直肠病变。然而，在TEM开展过程中也暴露了诸多问题，最突出的就是术前评估不够充分、病例选择不够严谨以及手术操作不够规范。本文将重点介绍如何规范开展TEM，其目前的适应证，新的含义和未来的展望，以使TEM在我国得以进一步普及和更加健康的发展。
一、如何规范开展TEM技术
1.TEM的设备和仪器：
TEM是目前已知的唯一一套单孔内镜外科系统，利用人体的自然开口，通过腔内途径直达目标器官进行操作。完善的TEM手术系统是规范开展TEM的基础，其主要由三部分组成：特殊的手术用直肠镜、专用手术器械和显像系统。
TEM的设备和仪器系德国原装进口产品，其中显微立体直肠镜和直肠镜泵是TEM的核心：前者独具匠心地利用立体视镜提供三维视野；后者分别由气腹机和注水泵组合而成，具有集充气和注水为一体的功能，保证在手术过程中即使持续抽吸也能维持肠腔内气压的稳定。TEM专用手术器械多带弯头设计，适合在狭长的手术空间内进行各种操作。
2.TEM的术前评估和准备：
准确的术前评估和分期是决定直肠肿瘤治疗策略的关键，也是规范开展TEM并获得良好疗效的关键[8]。除了直肠指检，应常规行硬性乙状结肠镜（或直肠镜）检查，明确直肠病变的具体部位（包括距肛缘的距离、大小以及占据肠腔周径比例），以钟点形式记录病变的位置，性质待定者应取活检明确诊断。
对于直肠肿瘤患者，应常规行直肠腔内超声检查（endorectalultrasound，ERUS），确定肿瘤浸润肠壁的深度以及周围淋巴结的情况。但需注意ERUS常有过度分期的现象。而盆腔MRI检查则能对直肠癌多个重要预后因素（包括T分期、N分期、直肠系膜浸润、直肠固有筋膜和直肠壁外的血管受累）进行全面评估。因此，为了保证术前分期的准确性，建议选择ERUS结合盆腔MRI检查。
术前还应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查，排除同时性多原发肿瘤，谨防漏诊。TEM特殊的手术用直肠镜外径达4cm，手术时间长可能会对肛门扩约功能产生一过性的损害。
对于有排粪失禁病史或肛门紧张度较差的患者，应行肛门直肠生理检查，排除肛门括约肌功能不良。术前肠道准备和预防性抗生素的使用与正规经腹直肠手术相同，无需留置胃管，麻醉后可常规放置尿管。
3.TEM手术操作规范：
TEM的麻醉方式一般选择全身麻醉，对于全身麻醉风险高的患者，尤其是术中取膀胱截石位者，也可选择腰管麻醉以及硬膜外麻醉。气管管理工具可以选用气管插管或喉罩，但如果取俯卧位则需要行气管插管。
应根据病变在直肠内的方位，选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后病变尽量位于视野下方：如病变位于直肠前壁、后壁、右侧壁和左侧壁时，应分别采用俯卧位、膀胱截石位、右侧卧位和左侧卧位。因术者多为右利手，如无法保证病变位于正下方，将病变置于右下方也利于操作。
保证TEM设备和仪器的顺利运转对手术的成功实施非常重要，需有专人负责、定期维护。麻醉成功、完成体位摆放后，启动TEM直肠镜泵联机开机程序，自检完成后，妥善连接并固定直肠镜及操作件上所有管路。
术野常规消毒铺巾，经轻柔扩肛后插入特殊的直肠镜，直视下仔细观察病灶的形态和大小，将直肠镜放置到合适位置并妥善固定，保持CO2充气状态，最大速率为6L/min，直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在1.6~2.0kPa（12~15mmHg），以防结肠过度扩张。
将针形电刀或5mm弯头超声刀、特制的抓钳、吸引器等专用手术器械，通过控制面板上特制橡胶袖套密封的通道插入直肠。先用针形电刀在病灶四周电灼标出切缘，如为良性病变，则切缘需距病灶边缘0.5cm以外；如为恶性病变或高度怀疑恶性，则须距病变边缘1cm以外。
用针形电刀将电灼点连成切线，一般于病变右侧加深切口，切口深度依据病情而定，如为良性病变切至黏膜下或深浅肌层；如为恶性病变则需切至肠壁外脂肪，即全层切除。从切口加深处开始，一般顺时针沿着预标记切线，逐渐将包含病灶在内的整块肠壁完整切除，切除可选用针形电刀或5mm弯头超声刀，后者发生的气雾消散较快、止血效果更好。
对腹膜反折以上直肠前壁的病变行全层切除时须格外谨慎，尽量避免切入腹腔。如果不慎切入腹腔应即刻行腔内缝合修补，术前充分的肠道准备和熟练的腔内缝合技术是修补成功的关键。病灶切除以后手术创面经仔细止血、冲洗后在腔内予以连续缝合关闭。医院的TEM经验认为，虽然强健的系膜脂肪层能保障直肠壁即使缺损敞开仍是安全的，但缝合关闭缺损能减少术后并发症的发生。
腔内缝合是规范开展TEM的难点所在，尤其是缝合较大肠壁缺损的时候，需要专业的培训才能熟练掌握缝合技术。先在体外将一根7~10cm长、带缝针的3-0单丝可吸收缝线的尾端用一银夹锚定，经特殊直肠镜送入直肠腔内，从创面一端（一般为右侧端）开始，用特制的抓钳和持针钳相互配合进行腔内缝合，单层连续缝合至创面闭合，缝线另一端再以一银夹固定，剪下缝针并退出。
如创面较大或缝合困难，可用多根缝线分次缝合。如单层缝合不太可靠，可以再次连续缝合或者经肛门间断缝合数针加固。切下的肿瘤标本自特殊直肠镜取出后将周边平展，用多枚大头针固定在一小块聚乙烯泡沫上，经中性甲醛处理后立即送检作精确的病理分期。
4.术后处理：
由于TEM操作精确、微创，无皮肤切口，对患者的全身情况影响也甚小，因此手术并发症的发生率很低且很轻微。患者术后一般无需使用镇痛剂，麻醉恢复后即鼓励其早期下地活动。活动自如后拔除尿管。术后第1天开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食。如无并发症，肠道功能恢复后即可出院。出院后定期在专科门诊随诊。
二、TEM的适应证和禁忌证
中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组于年4月15日特组织国内部分专家学者，探讨制定了TEM技术专家共识。
该专家共识推荐的TEM手术适应证包括：
（1）直肠腺瘤，尤其适用于广基或无蒂直肠腺瘤；
（2）良好组织病理学特征的早期直肠癌（病变占肠周30%、直径3cm、肿瘤活动、高~中分化、cT1N0、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）；
（3）经结肠镜切除局部恶变息肉（底部及周边切缘阳性，或无法评估）的扩大切除；
（4）适合局部切除的其他直肠肿瘤（G1和G2神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直肠周围的其他良性肿瘤；
（5）直肠的良性狭窄或吻合口狭窄；
（6）直肠低位前切除术后吻合口瘘的修补术；
（7）直肠出血的诊断；
（8）直肠及周围病变的活组织检查；
（9）直肠阴道瘘或肛瘘内口的黏膜瓣易位修补；
（10）直肠异物的处理。
瘤体最大径1.5cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤（T0期），尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。TEM不仅具有经肛门途径较少的创伤，而且由于加强了术野的可视化能做到更加精确的切除，从而具有较低的局部复发率。近年来，随着TEM的推广和技术的日臻成熟，采用TEM切除巨大直肠息肉的报道也越来越多。
据Levic等报道，TEM全层切除为直肠巨大息肉提供了一个安全、有效的治疗方法，即使意外发现腺瘤癌变，也可以通过TEM治愈，甚至局部复发也常常可以采用二次TEM手术进行处理。
Arezzo等则回顾性分析了17例连续采用TEM切除的巨大环腔生长的直肠腺瘤，距肛缘的平均距离为4（3~11）cm，平均纵向宽度为7（3~10）cm，平均表面积为75（40~）cm2。所有病例均完成内镜下端端吻合，均无需近端肠造口，平均手术时间为（40~）min，并获得满意的效果。作者因此认为，TEM是治疗直肠巨大环腔病变安全可行的技术。
相对根治性手术而言，TEM具有手术恢复快、住院时间短以及更少并发症的优势。因此对于早期直肠癌，尤其是高手术风险的患者，TEM可以很好地替代根治性手术。虽然目前直肠癌行局部切除仍存在争议，但采用TEM治疗低复发危险（low-risk）的pT1期直肠癌（如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大）是符合肿瘤学原则的。
Junginger等研究表明，低复发危险直肠癌经TEM切除术后的局部复发多数是先前切除时的肿瘤残留所致，而非来源于未检测到的淋巴结转移。规范化TEM手术技术以保证肿瘤的完整切除，结合全面的病理评估，可避免多数术后复发。
Lu等一项比较TEM和TME治疗T1期直肠的Meta分析表明，对于T1期直肠癌患者，虽然TEM术后局部复发率高于TME，但两组的术后远处转移、总生存率和无病生存率差异均无统计学意义。如果不是出于姑息目的，T2期直肠癌不适合局部切除，因为术后有较高的肿瘤局部复发率。然而近年来也有研究证实，对T2期直肠癌若先行新辅助治疗后再行TEM局部切除，也可取得良好的疗效，尤其是对于获得病理完全缓解的病例，在生存率和复发率方面长期疗效显著。
不过，Perez等研究发现，直肠癌新辅助治疗后行TEM的患者，虽然对放疗的反应接近完全缓解（≤3cm；ycT1~2N0），但随访至局部复发后再行补救性切除术，会有更高的R1切除率（环周切缘阳性）和再复发率。作者因此认为，对于TEM术后病理特征不良的患者，应考虑立即行TME根治术。可见，虽然严格选择没有淋巴结转移证据的直肠癌患者行TEM可能是安全有效的，但目前的科学证据仍然有限。
TEM的手术禁忌证包括：
（1）共患严重基础疾病，无法耐受TEM手术者；
（2）距肛门边缘20cm以上的结直肠肿瘤；
（3）肛门或直肠狭窄，无法置入TEM直肠镜者。
三、TEM的未来发展
自从TEM被首次实施用于切除直肠良性腺瘤和T1期恶性病变以来，已有几个新的适应证被开发，包括少见直肠肿瘤的切除和直肠阴道瘘的修补，甚至为直肠癌根治术提供一个全新的"自下而上"的操作平台，从而赋予TEM新的含义，为未来几年的进一步扩展承载着更多的期望。
1.直肠神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumors，NET）：
美国Kumar等研究表明，对于具有典型特征且距肛缘5cm以上，直径2cm的直肠NET，采用TEM行外科切除是安全有效的。对于这些病例，TEM可以作为首选术式或者用于结肠镜下圈套器不完全切除后的二次手术。
Chen等回顾性分析了59例采用TEM行全层切除的直肠NET病例，38例为原发病灶首次切除，21例因结肠镜下按直肠息肉不恰当切除切缘可疑阳性行二次手术，所有病灶均获R0切除，平均随访3年无复发。
2.胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）：
直肠GIST虽然少见，但在计划根治性切除时仍需格外小心，因为在盆腔狭小的术野既要考虑根治切除，又要保护重要的组织结构十分困难。年，Arezzo等首次报道了1例术前采用格列卫治疗后行TEM切除取得满意疗效的直肠GIST病例，为直肠GIST的治疗提供了一个新的思路。
3.直肠阴道瘘修补：
直肠阴道瘘是指直肠前壁和阴道后壁之间形成的病理性通道，是一种临床上较为少见而危害性很大的特殊病损，严重影响女性患者的生活质量。尽管已有多种手术途径和方法被报道用于修补直肠阴道瘘，但均有较高的复发率。
如何以最小的损伤取得最好的效果，对于外科医生至今仍是一种挑战。年，Chen等报道了采用TEM下切除瘘口分层缝合的方法成功修补一例复发性直肠阴道瘘，为直肠阴道瘘的修补另辟蹊径，值得借鉴。
4.经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）：
近几年，taTME成为了当今直肠癌微创治疗的热点，连Heald都认为，这种另辟蹊径、"自下而上"逆行TME的术式非常具有发展前景。目前，国内外文献报道的taTME借助的经肛操作平台无外乎TEM和经肛门微创外科手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）。
年Sylla等报道的世界首例腹腔镜辅助的taTME就是利用TEM平台完成的。医院邱辉忠等根据17例的初步经验，认为TEM联合腹腔镜的taTME在技术上是安全可行的。这一刚刚兴起的基于NOTES理念旨在保证环周切缘和远切缘的手术方式，势必在直肠癌根治术中得到广泛的中科让您告别白癜风秀健康中科让您告别白癜风秀健康
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