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成人大便失禁的诊断和治疗
邵万金FASCRS医院
成人
肛门失禁显著影响患者的生活质量，对病人有一定的社会、心里和经济影响，本文着重讨论成人大便失禁的病因、评价和治疗。
定义
大便失禁是指不能自主控制液体和固体粪便，肛门失禁是指不能控制气体、固体和液体粪便。基于失禁的机理，大便失禁分为：急迫性大便失禁（有排便感，但不能保留粪便）；被动性大便失禁（在失禁发生前没有排便意识）。
流行病学
大便失禁的发生率由于定义和研究人群不同差异比较大，大便失禁的中位发生率为7.7%（2-21%）。随着年龄的增长发病率在上升，男女发病率相似（8.1%vs.8.9%）[13]。大便失禁的危险因素包括高龄、腹泻、急便感、尿失禁、糖尿病和激素疗法，激素疗法会增加绝经后妇女大便失禁的风险。
排便生理
正常的排便过程很复杂，包括一些列的过程，从大便进入直肠，到直肠扩张反射性引起内括约肌松弛，当粪便持续从乙状结肠进入直肠，不断增加排便感，当想排便时，蹲位或坐位时肛直角自动变直，用力努挣增加腹压，会阴下降，直肠收缩，外括约肌松弛，从而排便。
控便机制取决于很多因素，包括精神、粪便量和性状、结肠运输时间、直肠顺应性、肛门括约肌功能、肛门直肠感觉和肛门直肠反射，肛门直肠的解剖学结构有助于控便。
直肠有三个半月粘膜瓣，维持控便能力，直肠能容纳ml而不增加直肠腔内压力，当直肠容量超过ml以上，就会增加肠腔压力产生便意，当粪便进入乙状结肠,反射性引起乙直交界处收缩，防止粪便直接进入直肠，这个反射也称乙直交接自卫反射
内括约肌是增厚的环肌层，是肠神经系统支配，保持一定的张力维持肛管静息压的80-85%，直肠扩张时内括约肌松弛，称肛管直肠抑制反射，其作用还不是很清楚，尽管通过肛管感受器可以感觉到直肠内容物，以区分固体、液体粪便和气体，但对于控便机制不是必需的，因为回直肠吻合病人虽然肛管直肠抑制反射缺失，但保留了控便功能。
肛门外括约肌和耻骨直肠肌能自主收缩维持大便的自制功能，是横纹肌，由躯体神经支配（阴部神经支配外括约肌，盆神经骶3和骶4的分支支配耻骨直肠肌），耻骨直肠肌起于耻骨弓，绕过直肠后侧终止于耻骨弓，形成肛直角，静息状态下肛直角在80-度，收缩状态下在80度以下，形成解剖学屏障，以维护控便机制，肛提肌功能受损会造成严重的肛门失禁。
病因和病理机制
肛门括约肌功能障碍、直肠顺应性异常、感觉减退、粪便性状改变或出现多种异常都会导致大便失禁，大便失禁通常是多因素引起的，因为这些异常通常同时存在，任何轻微的损伤不会导致肛门失禁，还有其他代偿机制维护控便功能。
急迫性大便失禁通常有外括约肌薄弱、直肠储粪功能减退和直肠高敏感性，而被动性大便失禁通常有内括约肌薄弱。
肛门括约肌薄弱是由于创伤性或非创伤性因素引起，非创伤性原因包括神经源性，如糖尿病、脊柱损伤、或侵袭性疾病（如系统性硬化症），肛门括约肌压力下降也可以由于创伤引起，多由于产伤或肛门手术（如痔、瘘和肛裂手术），阴道分娩引起的肛门括约肌撕裂或阴部神经损伤也会引起大便失禁，可以在分娩后立即发生，也可以在分娩很多年以后发生，引起产伤性大便失禁的危险因素包括使用产钳、高体重婴儿、产程长和胚胎枕后位。但也不是所有的肛门括约肌撕裂会引起大便失禁，只有29%伴有括约肌缺损的初产妇是有症状的。
引起直肠感觉减退的很多疾病也会发生大便失禁，包括糖尿病、痴呆症、脊膜脊髓膨出、多发性硬化症和脊柱损伤。
直肠顺应性降低会导致便次增多和急便感，主要是直肠储粪功能减退，即使肛门括约肌功能正常，也会发生肛门失禁，引起直肠顺应性减退的相关疾病包括溃疡性直肠炎、放射性直肠炎和直肠切除术后。
大便储留和粪便嵌塞也是导致成人大便失禁的常见原因，主要是内括约肌松弛引起液体粪便的泄漏，导致成人大便嵌塞的因素包括精神障碍、行动障碍、直肠的低敏感性、液体和膳食纤维摄入不足。
自发性大便失禁也是中老年妇女最常见的，原因不明，可能是分娩产程延长或长期排便费力引起支配盆底肌的会阴神经和骶神经损伤引起的，也与肛门括约肌、耻骨直肠肌功能障碍和直肠储粪、感觉功能障碍有关。
评价
大便失禁病人的的评价包括病史、体格检查和内镜检查。包括有无合并尿失禁（如脊柱病变）、肛门直肠手术史、盆腔放射、糖尿病和神经源性疾病，产伤史包括分娩次数、产程、产钳的使用和会阴撕裂情况。体格检查包括会阴部视诊和直肠指检评价括约肌的缺损和张力，刺激肛周皮肤，观察外括约肌反射性收缩是否存在，如果此反射消失说明有神经损伤或脊髓反射弧损伤。
其它包括实验室检查、内镜检查、肛门直肠测压、直肠腔内超声检查、直肠MRI和排粪造影（或MRI排粪造影）检查，必要时可选择性作球囊逼出试验、盆底肌电图，以确定潜在的病因。
治疗
初始治疗
支持治疗包括避免加重大便失禁症状的饮食和活动，改善肛周局部卫生，也包括避免进食不完全消化的糖类，如果糖、乳糖和咖啡等。应记录每天进食的食物和发生大便失禁的症状，以确定引起腹泻和大便失禁的因素，并保持肛门局部清洁干燥，也不要过度擦拭和使用收敛剂，可以用湿润的纸巾擦拭，也可以用一些皮肤保护剂，如氧化锌，必要时也可以用卫生垫，防止粪便污裤，伴有认知障碍的大便失禁病人进行有规律的排便和护理是有益的。
药物治疗目的是减少大便次数和改善大便性状，没有一种药物证明对大便失禁是有效的，除了腹泻病人应用止泻药。可以补充一些大便膨化剂，如甲基纤维素，帮助大便成形，对便稀和腹泻病人是有效的，但对于直肠顺应性减低的病人增加大便容积会加重大便失禁的症状，如放射性直肠炎和直肠狭窄。而对于腹泻病人，治疗潜在的病因很重要，另外，应用洛哌丁胺可以减少大便失禁次数。一项荟萃分析纳入16项随机对照研究，共例病人，应用洛哌丁胺或苯乙哌啶加阿托品与安慰剂比较，证明应用这些止泻药可以减少急便感和大便失禁的发生，帮助大便成形，减少卫生垫的使用，但肛门直肠生理检测治疗前后没有显著差异，与苯乙哌啶比较，洛哌丁胺更有效，中枢神经系统副作用更小。粪便嵌塞引起的大便失禁应按便秘治疗，可以防止大便失禁的发生。
后续治疗
如果初始治疗失败，需要进一步作肛门直肠测压、直肠腔内超声和MRI检查，明确引起大便失禁的功能和结构的异常，必要时有的顽固性肛门失禁病人还需要作排粪造影检查，特别是要考虑手术治疗时。
生物反馈治疗
如果肛门直肠测压显示大便失禁病人肛门外括约肌薄弱或由于神经损伤直肠感觉功能下降，建议作生物反馈治疗，生物反馈是一种无痛无创的盆底肌和腹壁肌的认知性训练，尤其对肛门括约肌完整直肠感觉功能下降的病人是有效的。但对孤立性内括约肌薄弱、行为或精神障碍、神经源性、直肠切除、炎症或狭窄、以及有明显肛门括约肌结构损伤引起的大便失禁不适合作生物反馈治疗。文献报告生物反馈治疗成功率38-%.
注射肛门膨胀剂
是应用聚糖酐注射在直肠粘膜下层，增加直肠静息压，从而改善大便失禁，特别对被动性大便失禁病人是有效的，但还缺少长期的随访结果。一项随机对照研究纳入例病人，治疗组注射聚糖酐，与空白组比较（假治疗组），经6个月随访，治疗组52%的病人报告大便失禁次数减少50%以上，而假治疗组只有32%，但大便失禁生活质量评分两组没有显著改善，只有6%的治疗组病人在6个月后能完全控制。其它可用于加强内括约肌的注射材料包括硅生物材料、胶原蛋白和碳珠微粒，但还缺少证据。
肛门括约肌成形术
对于初次治疗无效，经阴道分娩后腔内超声或MRI显示有括约肌损伤的病人宜行肛门括约肌成形术，包括括约肌重叠修补术（见图1）、提肛肌成形术和会阴重建（见图2-图5），尽管短期大便失禁改善率达85%，但随着随访时间的延长肛门功能会下降，随访40-60个月的失败率达50%。
图2-3、前侧括约肌成形术和X形皮瓣会阴重建（邵万金提供）
骶神经刺激
对于不适合行生物反馈治疗、注射膨胀剂或括约肌成形术或治疗失败的大便失禁病人应给与骶神经刺激治疗。骶神经刺激治疗能改善括约肌缺损和括约肌完整的大便失禁症状。骶神经治疗的确切机制尚不清楚，但可能通过盆底的输入神经或中枢神经起作用，而不是刺激末梢运动神经。特别对神经功能障碍和前切除引起的大便失禁是有效的，包括先在骶管裂孔植入临时电极作低电量刺激，两周试验性刺激有效再植入永久性电极。骶神经刺激能提高肛门括约肌静息压和收缩压，改善直肠感觉功能和促进结肠逆蠕动，从而改善大便失禁症状。
一项随机对照研究纳入例病人，治疗组作骶神经刺激，对照组为优化的药物治疗，包括盆底训练和饮食调节，其中有54例植入永久电极，12个月随访结果与基线资料相比，骶神经刺激组的控便功能和大便失禁生活质量评分都有显著改善，其中25例（47%）能达到完全控制，而对照组没有明显改善，无感染并发症。另一项前瞻性多中心队列研究报告例植入骶神经刺激病人，86%的病人报告每周发生大便失禁的次数减少50%以上，其中40%的病人随访3年没有发生大便失禁。后侧胫神经刺激短期内能改善大便失禁的症状，但还需要进行更多的研究评估其长期疗效。
顽固性大便失禁的治疗
动力性股薄肌成形术—
动力性股薄肌成形术可以改善大便失禁，但手术并发症多，包括对包绕肛门的股薄肌进行持续的电刺激，以提高肛管静息压。一项多中心研究纳入例股薄肌成形术病人，中位随访期24个月，85例病人（66%）报告大便失禁的次数减少70%以上，但有41例（32%）病人发生伤口并发症，17例（40%）病人完全失败。
人工肛门括约肌—
植入人工肛门括约肌能显著改善大便失禁的症状，但并发症多，其中达1/3的病人最终会拆除人工括约肌装置。人工括约肌由围绕肛门起封闭作用的袖套样装置、一个可调节压力的水囊和一个控制泵。一项前瞻性研究评价了例植入人工括约肌的病人，51例（46%）需要再手术，其中部分病例需要多次手术，41例（37%）病人最终需要拆除人工括约肌，53%的病人肛门失禁评分和生活质量得到显著改善。一项小规模随机对照研究纳入14例大便失禁病人，一组作保守治疗，包括药物治疗、饮食调节和生物反馈，一组植入人工括约肌，随访6个月与基线资料相比，植入人工括约肌的病人生活质量和大便失禁症状得到显著改善，其中一例因为并发症永久拆除人工括约肌装置。
结肠造口术—
对于顽固性大便失禁病人，不适合作其它治疗，或其它治疗失败，粪便转流是惟一的选择。
其它疗法如射频消融和肛门栓等，虽然有一定效果，但应用有限，研究结果有冲突，还缺少随机对照研究。
总结和推荐
大便失禁是指不能自主控制液体和固体粪便，肛门失禁是指不能控制气体、固体和液体粪便；急迫性大便失禁的特点是有排便感，但不能保留粪便；被动性大便失禁的特点是在失禁发生前没有排便意识。
大便失禁的初始治疗包括支持治疗和药物治疗，支持治疗包括避免加重大便失禁症状的饮食和活动，改善肛周局部卫生，由于腹泻引起的大便失禁建议口服大便成形剂和止泻药。
如果初始治疗失败，需要进一步作肛门直肠测压、直肠腔内超声和MRI检查，明确引起大便失禁的功能和结构的异常，以指导后续治疗。
对于初始治疗失败的病人，治疗选择可以考虑生物反馈、注射肛门膨胀剂、骶神经刺激和肛门括约肌成形术，如果肛门直肠测压显示外括约肌薄弱或神经损伤引起的直肠感觉功能下降，可考虑作生物反馈治疗；被动性大便失禁病人可注射肛门膨胀剂聚糖酐；经阴道分娩后腔内超声或MRI显示有括约肌损伤的病人宜行肛门括约肌成形术；对于不适合行生物反馈治疗、注射膨胀剂或括约肌成形术和治疗失败的大便失禁病人应给与骶神经刺激治疗。
动力性股薄肌成形术和人工肛门括约肌可用于顽固性大便失禁的治疗，但并发症发生率高；—对于顽固性大便失禁病人，不适合作其它治疗，或其它治疗失败，可行粪便转流结肠造口术。
参考文献:略
声明：以上内容为邵万金教授原创，转载须经授权。
作者简介：
邵万金
医院肛肠科主任医师
医院/南医院肛肠外科主任医师；
美国佛罗里达Cleveland医学中心和Minnesota医院访问学者；
美国结直肠外科医师协会InternationalFellow(FASCRS);
ASCRS新技术委员会委员（-）；
国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员；
中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员；
中国医师协会肛肠医师分会常委；
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员；
《世界华人消化杂志》编委（-）
《中国中西医结合外科杂志》编委（-）
《InternationalJournalofColorectalDiseases》审稿人
《ClinicalandExperimentalGastroenterology》审稿人
在国际知名杂志BritishJournalofSurgery和专业权威杂志InternationalJournalofColorectalDiseases发表SCI论文3篇，并被美国结直肠外科医师协会教科书收录（TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery）；曾获得-年度南京市第八届自然科学优秀论文奖；年应邀参加美国结直肠外科医师协会（ASCRS）年会并作大会报告；荣获年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖；《中华结直肠肛门外科学》和《肛肠外科手术学》编委。
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