抗真菌药物及真菌感染的治疗

一.真菌感染病原体

酵母菌：念珠菌、隐球菌、其他（马拉色菌、肺孢子菌、红酵母、啤酒酵母、毛孢子菌）

霉菌：曲霉菌、其他（毛霉菌、根霉菌、支顶孢菌、交链孢霉、双极孢菌、镰刀霉、拟青霉菌、赛多孢子菌、足分枝霉菌、白色簇孢霉）

不同环境真菌感染的比例：

普通病房：念珠菌82%、曲霉菌8%

血液恶性肿瘤化疗：念珠菌43%、曲霉菌34%

骨髓移植：念珠菌32%、曲霉菌51%

艾滋病：念珠菌33%、隐球菌49%

器官移植：念珠菌58%、曲霉菌26%

实体肿瘤化疗：念珠菌90%

外科：念珠菌90%

二.抗真菌药及抗菌谱

多烯类：

两性霉素B及含脂制剂

制霉菌素

吡咯类：

氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑

酮康唑

克霉唑、咪康唑、益康唑

棘白菌素类：

卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净

嘧啶类：

氟胞嘧啶

两性霉素B：广谱，少数菌无效（皮肤毛发癣菌、赛多孢子菌、镰刀霉、土曲霉）

制霉菌素：广谱，不可治疗深部真菌病

氟康唑：广谱，霉菌无效

伏立康唑：广谱

伊曲康唑：广谱

泊沙康唑：广谱

卡泊芬净：广谱，隐球菌无效，少数菌无效（根霉菌、镰刀霉、丝孢酵母）

米卡芬净：广谱，隐球菌无效，少数菌无效（毛霉菌、镰刀霉）

氟胞嘧啶：窄谱，念珠菌、隐球菌有效，曲霉无效，多数菌无效

三.抗真菌药临床应用要点

1.两性霉素B

由于高毒性不用于非侵袭性真菌病，如口腔、食管、阴道真菌感染

不良反应：低钾、高热寒战、心律失常、肝肾毒性、静脉炎

每周监测血常规、肝肾功能、电解质，肾衰者每日监测

水化，缓慢静滴，辅以解热药、抗组胺药、止吐药、哌替啶（改善寒战）

＞1mg/kg时或肾衰患者需用两性霉素B脂质体

可用于孕妇

2.制霉菌素

口服不吸收药物，可用于消化道、阴道、皮肤黏膜

孕妇不可用

3.氟康唑

预防及治疗外周及侵袭性真菌病

eGFR＜50时剂量减半

药物相互作用少见

吡咯类药物均孕妇禁用

4.伏立康唑

肾衰者口服，不用静脉制剂

需监测肝肾功能

不良反应：肝功能异常、可逆性视觉异常、光敏性皮疹

不与麦角新碱、特非那定、阿司咪唑、西沙比利、奎尼丁合用（增加这些药血药浓度），引起长QT间期综合征；不与利福平、卡马西平、巴比妥合用（降低伏立康唑血药浓度）

5.伊曲康唑

胶囊需酸性环境，与酸性饮料/食物同服；口服溶液空腹服用，抑酸者选用

肝内代谢，肝功能不全者慎用；肾衰者口服剂量不需调整

6.泊沙康唑

预防侵袭性真菌病，治疗口腔念珠菌病

mgqid，尽量与脂类同服

肝肾功能不全者不需调整剂量

需监测肝功能、电解质

7.卡泊芬净

念珠菌病、粒缺发热的初始治疗、侵袭性曲霉病的挽救治疗

重度肝功能不全需调整剂量，肾衰者不需调整剂量

孕妇不可用

8.米卡芬净

治疗念珠菌食管炎、侵袭性念珠菌病，预防骨髓移植者念珠菌感染

9.氟胞嘧啶

易耐药，常与两性霉素B合用

需监测血常规、尿常规、肝肾功能

肾衰者禁用，肝肾功能不全需减量

孕妇不可用

四.真菌检测

1.G试验：除隐球菌、接合菌（毛霉菌、根霉菌）以外的真菌

2.GM试验：曲霉菌

3.隐球菌乳胶凝集试验：隐球菌

五.诊断分级

1.确诊：无菌部位穿刺/活检见真菌，或无菌标本培养阳性，或脑脊液见隐球菌/抗原阳性

2.临床诊断：高危因素＋临床表现＋微生物学证据

3.拟诊：高危因素＋临床表现

六.治疗策略

1.预防用药：

氟康唑（曲霉菌无效）、泊沙康唑（广谱）、卡泊芬净（隐球菌无效）

2.经验用药：

肺曲霉病：

口服或静脉用伏立康唑，好转后口服伏立康唑或伊曲康唑

无效补救用卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B脂质体、泊沙康唑

最短疗程6～12周，前提是影像学吸收、曲霉清除、免疫恢复

肺隐球菌病：

氟康唑或伊曲康唑6～12个月

伴播散性、脑膜炎、重症肺炎，两性霉素B＋氟胞嘧啶2周，氟康唑或伊曲康唑6～10周

无效补救用伏立康唑、泊沙康唑

肺念珠菌病：各种药物皆可

肺孢子菌病：

甲氧苄啶＋磺胺甲噁唑

二线药物单用阿托伐醌，伯氨喹＋克林霉素

接合菌、组织细胞质菌：两性霉素B

孢子丝菌、芽生菌、球孢子菌：伊曲康唑

拟青霉菌、镰刀霉、足分支霉、暗色丝孢霉：伏立康唑

罕见、新发：两性霉素B

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