文书定义
护理文书是护士在医疗过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录，护理文书均可以采用表格式记录。
护理文书包括体温单、医嘱单、护理病历、交班报告、各种风险评估单、其他表单。
护理病历包括：入院评估单、健康教育单、护理计划单、护理记录、出院告知单。
总体要求
使用蓝黑墨水、碳素墨水。
楣栏项目填写完整。
应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。
书写错误应在错误上划双横线标识，保持原记录清晰可辨并在右上角签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹，要求无错别字。
签名必须是本人手工签名，不得模仿或代签。
未注册护士签名后应由注册护士审核并签字，签名格式为：注册护士/未注册护士。
护理文件体现客观、真实、有效，须及时记录，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。
不得编造和提前记录。
护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。时间应具体到小时、分钟，采用24小时制记录。
护理文书必须保持完整，不得缺页。
护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。
体温单
填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如-04-20），其余6天如在同月内则只填写日，如跨月则填写月、日（05-13），如跨年则填写年、月、日。
在40—42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟）。转科时，转出科室不写转出字样，只需在护理记录单上记录清楚患者动向，由转入科室在相应时间栏内纵向填写转入时间。
新入病人、精神科监护病人、病危病人，每天测量体温三次，腋温37℃-38.5℃每日测体温4次（7：00、13:00、19:00、02:00）绘制在体温单上，精神病护理级别的新入病人连测3天（9次）体温脉搏后如无异常则与其他住院病人一样每天午间13:00测量体温、脉搏一次并绘制在体温单上。
病人发热，腋温≥38.6℃，每4小时至少测量腋温一次，待体温正常3次后改为每日测量一次并绘制在体温单上。
体温、脉搏绘制点圆线直叉清晰（体温绘制完全用腋温标记，无需在实测结果上再加0.3）。患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水笔/碳素笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后2次体温不相连。腋温≥38.6℃遵医实施物理降温后要有物理降温标识。脉搏短绌者心率用红“o”表示，心率与脉搏曲线之间用红线相连。
患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑墨水/碳素笔竖写“患者不在”。
需要测量呼吸的患者，将所测呼吸次数用阿拉伯数字填写在呼吸栏内，如每日记录两次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次记录在上方。
体温单底栏填写的内容有呼吸、体重、血压、大小便次、出量、入量等内容；以上填写的内容用数字填写。
大便填写每24小时记录一次（07:00——次晨07:00），大便失禁或人工肛门用“※”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后用“E”作为分母，大便次数以分子表示。
小便填写每24小时记录一次（07:00——次晨07:00），尿失禁用“米”表示，留置尿管用“C”作为分母表示，将尿量作为分子记录。
附模板
医嘱单
1、准确、及时执行医嘱
2、护士在执行医嘱时必须有医生签名。
3、护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名，临时医嘱的执行时间待临时医嘱单打印出来后手工填写并签名。
4、皮试须双签名，不能在同一时间点记录两种药物过敏试验的结果。
5、输血须双签名。
?注意事项
1、医嘱必须医生签名后才有效
2、原则上不执行口头医嘱
3、疑问医嘱，必须核对清楚再执行
4、医嘱班班、每日核对，每周总查对，查对后签名
5、需下一班执行医嘱应交班
6、已经写在医嘱单上又不执行的医嘱，不得涂改或删除，应由医生在该项医嘱的第二字上用红笔写“取消”字样，并签名。
交班报告
书写顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）、再写进入病区的患者（新入、转入，最后写本班重点患者）。
书写要求：值班护士用蓝黑、碳素水笔书写，项目填写完整。
“病危”患者在姓名下方用红笔注明“※”标识。既是新入又是病危的患者：在患者的姓名下方，先用红笔书写“新入”字样，再用红笔注明“※”标识。
对患者情况采用“提示性”书写，具体情况反映在护理记录单上。如：交班报告提示某某患者“发热”——实际的体温变化、采取的措施、效果则反应在护理记录单上。
重点病人交班：在需防范的相应栏内交患者床号和姓名；约束病人交约束人次，分别是谁，约束的方式。
风险评估：评估为高风险患者、项目、评估的分值。
危急值：危急值项目及具体情况，并在交班的正面也要进行交班，在护理记录上拟定护理措施跟进。
附参考模板
风险评估单
1、新入院患者24小时之内进行暴力、自伤自杀、出走、跌倒/坠床、压疮、噎食风险评估并记录。
2、评估为高风险患者，入院第四天后再次评估，评估为中风险的患者第11天再评估，二次评估仍然为高/中风险者，即日起不再续评，但应注意加强对患者的监管和观察，直到出院前做末次评估。
3、入院风险评估无风险，若患者在住院期间出现病情变化，必须进行与之对应的评估并有相应的护理措施，评估时限按上述要求进行
4、暴力、出走、自杀高风险患者在没有护工、家属陪护的情况下，原则上住监护室或一级病房，如果没有住监护室或一级病房者，病历资料里面应留有家属书面申请不住监护病房或一级病房的资料。
5、对评估出的高风险患者，要和患者家属进行沟通，告知其风险所在，并签署知情同意书。
6、难免压疮患者是指通过Braden量表评估，分值≤12分，极有可能发生院内压疮的病人，要求填写难免压疮的报表交护理部。并做好预防压疮的工作。
护理记录单
1、记录准确反映病情，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施全面，有效果评价。
2、根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每两小时至少记录一次，病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化时及时报告医生并记录；精神科病危、病重患者每24h需进行总结，采用次、两，克等计数单位进行统计；精神病伴有躯体疾病的病危或病重患者，则采用换算成ml的方式每24h进行小结或总结。新入院三天、精神科监护的病人，病情若无特殊变化，则每班记录不少于一次，3天后改为每周记录一次。转入病人记录转入时间，转入时的情况，测量一次T、P、Bp。
3、护理记录突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。尽可能用患者的原话记录。
4、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。
5、发生突发事件（猝死、自杀、坠床、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。
6、输血有记录（血型、血液成分、量）
7、入院24小时之内，医生进行诊断的修正，直接将护理记录单上的诊断修改与医生的诊断吻合即可，不必写“修订诊断”几个字；入院24小时后，如果医生修改诊断，则在护理记录单填写诊断的地方的右上角注明X年X月X日医生修正诊断为XXXXXXXX，有多个诊断的患者原则上写前三个诊断即可。
8、患者转科时，转出科室护理记录单从空格的左上角拉斜线至右下角，留出签名处签名，转入科室另起新页进行记录。
附实例参考
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