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摘要：失禁正在困扰全球越来越多的人群，而失禁护理的发展，尤其是在国内，缺乏相应的循证指南指导临床实践。因而探讨首版失禁护理指南的核心内容，从指南简介、失禁护理框架、失禁护理的核心要素、失禁的管理角度进行解读，给予临床失禁护理一定启示。
年英国国民保健服务（nationalhealthservice，NHS）发布失禁护理实践指南，旨在为所有受失禁困扰的病人提供最佳实践指导，帮助医护人员根据病人需求，协助其管理日常失禁问题。该指南简明实用，紧扣NHS服务宗旨，即以病人为中心，为所有病人提供平等、安全、优质的护理服务。RobertFancis在失禁护理中强调，对大小便的自我控制是所有失禁病人“最根本的需求”。失禁问题可能会严重影响病人的生活质量，给病人身体、心理带来巨大的困扰，影响病人的身心健康、两性关系以及自我认知。在英国，有超过万人被尿失禁困扰，65万人有大便失禁；90万儿童和年轻人有着不同程度膀胱和肠道控制问题，而这些数字随着人口老龄化的日趋严重，呈现不断增长的趋势。鉴于病人失禁问题可以通过有效的预防和干预进行更好的自我管理，此指南希望通过整合规范的护理服务，尤其是失禁的专业评估，来提高失禁护理质量，改善病人生活水平。
1指南简介
年12月，英国NHS出版了第1份旨在提高失禁护理质量、解决成人和儿童失禁困扰的实践指南。指南综合最新以循证为基础的资源和研究制定完整的护理服务框架，支持医护人员进行临床实践，帮助病人提高生活质量，降低对尿垫等失禁产品的依赖，减少入院次数，降低尿路感染、压疮等并发症发生率。同时，指南也把病人的各类需求考虑在内，包括整个评估、诊断、治疗和恢复过程，始终以病人的需求为中心，以达到下列5个目的：①提高失禁病人的就医体验；②提供持续护理服务；③改善临床结局；④让每位病人都有接受平等护理和治疗的机会；⑤通过合作，加强护士和社会健康相关机构的合作。
指南的编写不仅有医护工作者的参与，也有病人的大量参与。目的就是通过了解他们就医体验来改善目前的失禁护理服务质量，让病人更多参与到评估和管理中。指南所涉及的病人，不仅仅包括有临床失禁症状的人，更包括有相关需求的老人、成人和儿童。满足不同人群不同需求，制定个性化的护理服务和支持计划，是指南的整个核心。
2失禁护理框架
构建优质的失禁护理服务框架既能有效节省大量宝贵的医疗资源，也能帮助护理人员根据既定标准和理想结局来制定相应的护理计划。此次指南罗列了失禁护理6个主要可测量原则：①医院、社区机构对失禁的统筹管理体系；②针对老人、成人、青年和儿童各人群的需求分析；③设计满足病人需求的失禁护理计划，整合临床证据、各级医疗资源、预防措施、基线评估、以循证为基础的治疗方案、健康教育等；④医疗技术的应用；⑤质量改善计划；⑥根据病人的反馈进行评价。同时，指南要求病人能报告他们在整个护理计划制定过程中的参与程度、是否收到及时的基线评估和护理干预以及最佳的治疗体验。这种以病人体验为基础制定的照护计划，能使病人和医护人员紧密配合，提高病人满意度。
3失禁护理的核心要素
在英国失禁协会（UnitedKingdomContinenceSociety，UKCS）领导下，在年设计了失禁护理的最低标准。此标准为失禁护理提供了理想框架，不仅涉及了工作人员的教育和培训，也规范了专业行业标准。此指南分别针对成人和19岁以下青年和儿童制定了相应的护理内容。成人失禁护理需要确保：①确定病人的需求，了解他们的治疗目标，作为一个合作者参与护理管理，帮助病人提高自我管理能力并有较好的护理体验；②以专业的同理心和尊重态度对待每位病人和家属，用心倾听，参与病人的健康决策，加强健康教育以提高病人健康水平；③病人的专业医疗服务清晰有序，有困难时能及时寻求帮助；需要时能有专业的评估和诊断，有效的治疗及专科服务；④对伴随其他慢性疾病的病人或者残疾人，对治疗和护理方案需要更仔细规划，并有持续资源支持。同时此类病人最好能有指定的联系人和护理照顾者。
为19岁以下青年和儿童提供失禁护理时，需要做到：①治疗所有人，包括有学习或者身体障碍的人；②以社区为基础对有尿床、便秘等问题的病人提供延续护理；③通过多团队合作，以儿科失禁护理专科护士为首，协同制定护理方案；④根据病人情况转诊。
所有医护人员按照失禁照护框架提供照护，整个过程将充分体现人文关爱和对病人的尊重和理解，针对病人的疑问进行解答，相互协作为病人提供优质的服务。同时，失禁专科护士将为病人提供专业的失禁评估，有针对性地为病人制定相应的护理措施，根据病人病情变化做出相应调整，最后对治疗效果进行评价。
4失禁的护理管理
指南针对失禁病人的管理侧重于两方面，首先是病人自身参与整个护理决策中，其次是失禁专科护士的专业评估。病人是整个失禁护理的核心和关键。当他们得到足够的支持做好大小便的自我管理，那生活中很多困窘情况也将得到很好解决。病人不仅仅是接受照护的对象，更多的是参与到整个护理决策中。病人在整个护理计划中拥有自主选择权，能拒绝接受某项检查。同时，病人参与到护理决策也代表了病人能通过各种渠道如互联网等了解失禁相关的专业知识，在参与中提高生活质量，能有尊严独立的活着。
失禁实践指南在失禁管理中最为核心的就是强调了专业评估的重要性。虽然有失禁问题的儿童或成人可能被治愈，但是，当无法治愈时，有计划的对失禁进行管理可以最大限度提高病人的生活质量。指南指出，一旦出现肠癌等高危因素，就是专业护理干预开始的时候。尤其是病人的一般情况较为复杂或者疗效不佳时，需要及早到失禁专科医生处接受治疗。这能保证病人在正确的时机得到专科医生正确的诊断和评估，减少不必要的转诊和治疗。对于此类病人的管理，成人和儿童侧重点有所不同。成人管理主要针对失禁产品和留置导尿的管理。在失禁产品评估中，定期评估时既能确保失禁产品和病人病情相匹配，又能保证病人使用后无任何不适。失禁产品能为病人提供安全感和舒适度，有助于病人继续日常生活活动，对病人的生活质量有着至关重要的影响。但是这些产品花费昂贵，可能会影响病人自尊，并非长久之计。因此，指南建议除非病人对其他治疗都没有疗效，否则不推荐长期提供失禁产品，以免引起其他问题如皮肤受损。对于长期留置导尿的病人，导尿管相关的并发症如感染、反复人院甚至死亡都是很难回避的话题。指南希望在完整照护框架下，病人学会间隙性自家清洁导尿，尽早拔除导尿管。对于儿童和青年，更需要有专业的失禁医生和护士对他们进行恰当准确评估，让病人尽早得到正确的治疗和有效的管理。在很少情况下，青年和儿童需要使用失禁产品。
5指南对我国失禁护理的启示
随着人口老龄化，我国失禁的发生率也逐渐增高。女性尿失禁患病率接近50%,严重尿失禁约为7%，对生活质量和健康状况产生重大影响。尽管失禁问题很常见，但是由于受到社会经济和传统文化观念影响，很多病人对失禁困扰常羞于启齿，给疾病的诊断和治疗带来较大的困难。此指南对临床护理人员，尤其失禁专科护士，提出了更高的要求，也让护士在失禁护理，尤其是病人评估方面更为专业和规范。
失禁评估是全面系统的评估，是整个护理过程中最基础也是最重要的一步。综合性的评估包括问诊、体格检查、血生化检查、泌尿外科专科检查、神经系统检查等，无论从初步的失禁类型判断，到最终临床决策的确立，每一个环节都需要专业失禁护士完整详细的病史采集。临床很多病人的失禁问题常合并有器质性、功能性和心理上的问题，需要失禁专科护土在临床评估中对高危人群的鉴定、治疗方案的选择都有着准确的判断。同时需要注意的是，失禁在临床上会有混合型的失禁，所以评估对后续的计划尤为重要，不能单靠某一内容就下定义。其次，不同类型的失禁在评估过程中有不同的侧重点，如压力性尿失禁的女性需要侧重妇科检查和尿垫试验，这就需要失禁专科护士根据每个病人情况制定个性化的评估护理方案，帮助病人早日恢复健康。
指南明确了专科护士在失禁管理中的作用。专科护士在病人整个就诊期间需要为病人提供更全面的社会支持，包括健康知识、功能锻炼等，这对失禁专科护士的知识和技能都是巨大的挑战。此失禁指南的引人对国内失禁专科护士既是指引，也是一种观念的更新。对于充盈性尿失禁最常用的措施留置导尿，对比国内外对此态度，指南中可以看出国外对需要留置导尿管的病人鼓励自家清洁间歇导尿，而国内主要以长期留置为主。除了和传统观念有关，也因缺乏专业的人员给予病人的教育指导。随着护理领域国内外交流的不断增加，护理的理念也在不断更新，失禁护理也不断跟国际接轨，越来越多的失禁护士通过临床实践意识到间歇导尿在降低导尿管相关并发症方面有不可低估的优势，并将这个理念不断传播和推广。此外，由于很多失禁的发生和病人的行为和生活方式有着密切的联系，这就需要失禁专科护士对病人的病情和家庭社会背景均有深入了解，以制定出最适合病人的个性化护理方案。专科护士从观念更新着手，提高专科技能，强化病人健康指导，提高失禁护理质量。
根据指南意见，临床护理人员需转化思维模式，鼓励病人参与到临床决策中，让病人成为整个治疗的中心。以往的医疗模式中，病人往往是被动的接受者，而不是主动的参与者。让病人成为主动方，对医护人员是一大挑战，也是病人实现自我管理的有效途径。成为主动方的病人有较大的自主权和选择权，而失禁护士更多的是指引而非主导。由于我国失禁病人众多，而失禁专科护士较少，要实现思维转化任重而道远。同时，以病人为中心的照护模式是未来护理发展的大方向，专科护士根据病人情况，为病人提供多种选择，通过共同分析利弊，制定最合适的护理诊疗计划。在此过程中，病人的参与度能显著提高，病人在知道怎么做的同时也知道为什么这么做。随着治疗的深人，病人能更加积极乐观地面对疾病，大幅度提高自我管理能力，改善失禁状况，提高自己生活质量和幸福指数。
为了满足全球失禁病人的各种需求，年首版失禁实践指南的发布为临床失禁实践起了指导性作用。失禁专科护士作为失禁护理的主要承担者，在病人的失禁评估、管理中起了至关重要的作用。失禁专科护士可以充分发挥专科护士在评估、管理中的优势，参考失禁指南相关内容，结合国内临床实际和其他专业人员、病人、病人家属共同协作管理失禁困境，加快失禁护理的发展，提高病人的生活质量。
作者：袁秀群孟晓红
来源：《循证护理》杂志
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