消化系统先天性畸形救助最多先天无神经节性

从年1月11日基金会启动先天结构畸形救助项目以来，

到年9月30日止，

消化系统先天性畸形

救助人数排名第一的是：

先天无神经节性巨结肠（赫希施斯普龙病）

救助人数人，

发放救助金.万元

本文指导专家：

高志刚

浙江大医院普外科副主任

外科腔镜中心副主任

一、疾病介绍

先天性巨结肠症(Hirschsprungdisease赫希施斯普龙病,HD)（下文简称“HD”）是一种肠道先天性发育畸形。

其病因是结肠远端及直肠缺乏神经节细胞,导致远端肠管呈痉挛性狭窄状态,近端结肠则继发性扩张与肥厚。

临床表现为不全性或完全性结肠梗阻,多数病变局限于乙状结肠及直肠,少数可累及全结肠或全消化道。年丹麦医生HaraldHirschsprung首先描述本病,命名为Hirschsprung病。

HD的病理学改变主要是狭窄段肌间神经丛和黏膜下神经丛内神经节细胞缺如，但外源性神经纤维增粗、数目增多。

根据无神经节细胞肠段的范围,HD的临床分型包括:

①短段型:指狭窄段位于直肠中、远段;

②常见型:又称普通型,指狭窄段位于肛门至直肠近端或直肠乙状结肠交界处,甚至达乙状结肠远端;

③长段型:指狭窄段自肛门延至降结肠甚至横结肠;

④全结肠型:指狭窄段波及升结肠及距回盲部30cm以内的回肠;

⑤全肠型:指狭窄段波及全部结肠及距回盲部30cm以上小肠,甚至累及十二指肠。

二、病因

一般认为,HD肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如是由于外胚层神经嵴细胞迁移发育过程停顿造成的。

年日本Okamoto与Ueda发现,胚胎第6周起,神经嵴的神经母细胞即循沿从头端到尾端的方向移行到消化道壁内,继而形成肌间神经丛的神经节细胞。黏膜下层的神经节细胞是由肌间的神经母细胞移行而来。

整个移行过程在胚胎第12周时完成,因此,“无神经节细胞症”是由于在胚胎第12周前神经节细胞发育停顿所致,停顿越早,无神经节细胞段越长。

1、遗传因素：

HD存在有家族史约在3.6%~7.8%,全结肠型家族史高达15%~21%,罕见的全肠型HD是50%。

2、早期胚胎阶段微环境改变：

多数学者认为胚胎早期环境因素在决定神经嵴细胞的迁移途径和最终分化上起主导作用。肠壁内细胞外基质蛋白、细胞黏附分子、神经生长因子及其受体、神经营养因子及酪氨酸激酶等物质的分布异常或缺如,能够影响神经嵴细胞迁移分化及神经节细胞的发育与成熟。

细胞外基质

黏附分子

缺血缺氧

感染、炎症与毒素

其他：一氧化氮合酶缺少

3、基因突变：

相关基因有RET、GDNF、NRTN、ECEI、EDN3、EDNRB、SOX10、ZFHX1B、PHOX2B、KAA等。

有基因突变的患儿多为家族性、全结肠型或长段型;短段型、散发型突变率低。

与HD关系较密切的主要分布在两个受体、配体系统,即酪氨酸激酶受体(RET)-胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)和内皮素B受体(EDNRB)-内皮素3(EDN3)系统。

三、临床表现

1、新生儿期：急性低位不全肠梗阻

生后排胎便延迟，一般超过24-48小时

腹胀伴呕吐

便秘,肛门指诊和洗肠有助于缓解症状

少数合并巨结肠肠炎,导致巨结肠危象

其他:消瘦,营养不良

2、婴儿和儿童期特点:亚急性或慢性低位不全肠梗阻,表现为反复性便秘伴腹胀进行性加重

生后排胎便延迟病史,反复便秘逐渐加重,不能自主排便,常靠洗肠或开塞露维持排便。痉挛段越长，出现便秘时间越早，越严重

腹胀进行性加重,可见到巨大肠形,触诊有时可触到巨大粪块(粪石)

生长发育迟缓,营养不良

3、小肠结肠炎的临床表现为腹胀、腹泻、粪汁带有气体且奇臭、发热38℃,X线检查腹部直立位平片提示小肠与结肠扩张,可有液平面。

如作钡灌肠则可见结肠段黏膜粗糙,有锯齿状表现,甚至见到溃疡。

小肠结肠炎是一种十分严重的并发症,死因中约占60%是因小肠结肠炎所致。其不但可发生在术前,也可发生在结肠造口术后,甚至于巨结肠根治术后。

4、HD可以合伴有其他一些畸形,其发生率比正常人群高。

据文献报道在5%~20%无神经节细胞症可合并下列一些畸形:Down综合征,3%~5%;泌尿系畸形,3%;肛门直肠发育畸形,2.5%~3.4%;心血管畸形,1%。

四、检查方法

1.直肠肛管指诊

直肠肛管指诊对于诊断HSCR至关重要。它不但可以查出有无直肠肛门畸形,同时可了解内括约肌的紧张度、壶腹部空虚程度以及狭窄直肠的部位和长度,当拔出手指后,由于手指的扩张及刺激,常有大量粪便、气体呈“爆炸样”排出,腹胀可立即好转。

2.腹部立位片

患儿腹部立位平片常表现为远端结肠无充气,近端小肠充气扩张,部分可见液气平面,如果发现膈下游离气体需警惕肠穿孔等少见并发症。年长儿扩张的肠管多为结肠,内见大量粪便影。合并小肠结肠炎时,可见肠壁积气。

3.钡灌肠检查(bariumenema,BE)

BE是最常用的HSCR筛查方法之一,造影显示“锯齿征”以及通过测算直结肠指数(直肠最宽直径/乙状结肠最宽直径,如果1为异常)等均可辅助诊断HSCR,并可通过移行段显影判断病变肠管范围

4．活体组织检查

取距肛门齿状线3cm以上直肠组织，病理检查发现有异常增生的神经节纤维束，但无神经节细胞，此为诊断金标准。

5.肛门直肠测压法（ARM）

正常儿童直肠内受到压力刺激后产生充盈感,通过反馈机制引起直肠内括约肌松弛、外括约肌和盆底肌收缩,这种反射现象称为直肠肛管抑制反射（RAIR）。一般新生儿直肠气囊内注入5~10ml、小婴儿注入10ml、儿童注入10~20ml气体均应出现RAIR,而HSCR患儿则无此反射,因此ARM是HSCR的有效筛查方法。

五、治疗方法

1.保守治疗痉挛肠段短、便秘症状轻者

可暂采用综合性非手术疗法，包括定时用等渗盐水洗肠（灌洗出入量要求相等，忌用高渗、低渗盐水或肥皂水），扩肛、开塞露、缓泻药，避免粪便在结肠内淤积。若以上方法治疗无效，虽为短段巨结肠亦应手术治疗。

2.分期手术（结肠造瘘或回肠造瘘）

保守治疗失败或患者病情严重、不具备接受根治手术条件患儿（并发严重的HAEC、肠穿孔、营养不良、特别巨大粪石,或近端肠管高度扩张合并病变肠管范围无法确定时），均适用造瘘术；

3.根治手术

主要手术方式包括：

Swenson手术（切除整个受累部位并且将正常肠管吻合在近肛门水平）

Duhamel手术（在肛门水平通过钳夹将未受累肠端吻合到直肠）

Soave手术（直肠内膜整个拉出，将保留的受累直肠外层套入正常的肠道内）

Rehbein手术（结肠切除、盆腔内低位直肠结肠吻合术）

心形吻合术（直肠肛管背侧纵切、心形斜吻合术）

单纯经肛门拖出术（经肛门分离切除无神经节细胞肠段,并将近端正常结肠拖出与肛管吻合）该手术有严格的手术适应证,由于其操作空间狭小,经肛门体外处理结直肠系膜血管困难,过度牵拉及扩张肛门可造成内括约肌损伤,导致术后肛门失禁的发生；其次该术式切除病变范围有限,仅可达乙状结肠或降结肠远端,因此仅适用于短段型及部分常见型HD

腹腔镜辅助巨结肠根治术：显著降低患儿的手术创伤、缩短肠蠕动恢复时间,早期恢复进食以及减少住院时间,而且切口更加美观。长期随访中发现术后便秘复发和小肠结肠炎等并发症的发生率较开腹手术低。

七、术后康复治疗

1.巨结肠根治术后扩肛可以有效减少术后吻合口狭窄及小肠结肠炎发生;

2.巨结肠术后发作小肠结肠炎时,扩肛、清洁灌肠及静脉使用抗生素可以有效控制症状。

八、术后常见并发症的处理

1.便秘复发：再次手术的患儿应该接受个性化治疗,手术方式应该基于再次手术的指征、患儿的条件以及手术医生的经验而综合考虑;

2.术后污粪和大便失禁应根据直肠肛管指诊、ARM及BE检查综合评估患儿的病情而制定治疗方案。