应用证据进行压疮危险评估

压疮是一个全球性的健康问题，持续影响着患者的健康状况及生活质量，健康保健资源及医疗费用。有效预防压疮的前提是我们对患者进行全面的评估，护士对患者进行风险评估时会受到知识欠缺、评估意识薄弱、压疮量表欠匹配等而导致评估准确性有待提高，这无疑将影响“以病人为中心”的优质护理的开展。了解下面的内容，看看你在日常工作中对患者评估的是否全面。

一、评估时机于患者入院后8小时内尽快评估，并且根据不同的危险程度决定每班次、每24小时至48小时或72小时复评一次，或当手术或病情加重时随时复评。ICU建议每班次复评一次，普通内科和外科当Braden计分≤12分时建议每日使用Braden量表评估一次。长期护理机构应当在患者人院时实施危险评估，并且此后每周复评一次（C级推荐）二、评估工具

（一）成人压疮发生危险评估量表

1.Braden量表：由6个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成,即从病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)6个方面来进行评估。每个因素分为4个分值等级（1～4分），仅摩擦和剪力分为3个等级，1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。

2.Norton量表：包括身体状况、精神状态、活动情况、运动情况、大小便失禁等5项评估内容,每项评分分值均为1分(严重)到4分(正常),总分介于5～20分。随着总分分值的降低,发生压疮的危险性也相应增加。

3.Waterlow量表：包括性别和年龄、体形、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲、心血管及全身情况、营养缺乏及药物治疗9大方面,累计10分者为无危险,≥10分者为危险(10～14分为轻度危险,15～19分为高度危险,20分以上为极度危险)。

（二）儿童压疮发生危险评估量表

NortonQ量表：由Braden量表改编，是专为儿童设计的危险评估工具。除了Braden量表的6项参数外，另加入了组织灌注和氧合作用，计分从7分到28分。应用计分值判断压疮发生危险程度如下：22～25分：轻度危险；17～21分：中度危险；〈16分：高度危险。

三、危险因素的评估

（一）患者其他内源性和外源性危险因素

1.已确认的危险因素：

包括全身疾病(糖尿病、卒中、多发性硬化、认知能力受损、心肺疾病、恶性肿瘤、血流动力学不稳定、外周血管疾病、营养不良和脱水)、长期住院、手术时间≥4小时、有压疮史、吸烟史、最近有明显体重下降、有急诊住院经历、使用了镇静剂、安眠药、镇痛药和非甾体消炎药的用药史、有拒绝护理的情况、未足月新生儿等(C级推荐)。

2.特殊人群的危险因素及其危险性：

⑴臀部骨折患者：与压疮相关的危险因素有高龄(≥71岁)、脱水、皮肤潮湿、营养和感知能力下降、糖尿病和肺部疾病。

⑵呼吸监护患者：患者组织水肿、住院时间超过96小时、呼气末正压通气、没有定期翻身或未使用专用的减压床垫和体重下降(C级推荐)。

⑶肥胖患者：由于管道和导管的压力在皮肤皱褶处发生压疮的危险增加(C级推荐)。

⑷ICU危重疾病患者：如果有潮湿且正在接受去甲肾上腺素的升压治疗，APACHEⅡ(急性生理和慢性健康评价Ⅱ）分数〉13分，同时有贫血和(或)有大便失禁，住院时间较长等因素存在，其压疮发生的危险可能增加4倍(C级推荐)。

⑸脊髓损伤患者：与压疮危险增加有关的因素包括截瘫、肌张力增高、尿便失禁，压疮史，手术修复史、瘫痪范围、长期吸烟史、低蛋白血症、感染和心理因素。

（二）高危环境的识别

压疮危险增加的环境：医院中住院的成人和儿童ICU、家庭病房、医院均为高危环境（C级推荐）。

（三）高危人群的筛选

1.老年群体：(年龄超过65岁)有压疮发生的高度危险，超过75岁有更高的危险。

2.儿童群体：压疮通常与使用设备或装置有关，通常见于皮肤与装置接触处。

3.患有神经系统疾病：如脑性瘫痪、脊柱裂、脊髓损伤和脊柱后侧凸等的儿童。

4.新生儿和低龄儿(小于3岁)：有高度危险，其头枕部是压疮发生的最常见部位。

5.脊髓损伤(SCI)患者：患者的截瘫和感觉障碍，有发生压疮的高度危险并且复发率很高。

6.ICU患者：在入住ICU72小时内易发生压疮，尤其容易发生在足跟部。

四、评估内容

1.检查皮肤：美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)为皮肤评估提出了五个参数，包括皮肤温度、皮肤颜色、皮肤纹理/饱满度、皮肤完整性和潮湿状态。入院时护士应该进行从头至脚检查患者皮肤，检查时注意移开衣着、鞋子、足跟和手肘保护物、矫正装置和保护套等。以后至少每天检查一次，重点检查骨隆突处、仰卧位时重点检查枕部、骶尾部和足跟；坐位时重点检查坐骨结节、尾骨部；侧卧位时重点检查左右股骨大转子、外踝部(C级推荐)。

2.移动能力评估：失去移动能力是压疮发生的危险因素之一，需要更加频繁监测下列患者，以便及时发现问题及时修改措施(C级推荐)：不能行走者、长时间卧床或坐轮椅者、有瘫痪和(或)挛缩者、佩带限制活动范围和功能的矫正装置者、需要帮助才能行走或改变体位或离开床或椅子的患者。

3.摩擦力和剪切力评估：当半卧位、坐轮椅或翻动患者时需要评估摩擦力和剪切力(C级推荐)。

4.失禁评估：以前和当前排便/排尿习惯、如厠计划、治疗和皮肤护理策略确定失禁类型、描述失禁的起病、持续时间、加重和缓解因素确定是否需要咨询失禁护理专家(C级推荐)。

5.营养状态评估：采用营养状态评估简表(MiniNutritionalAssessment,MNA)。评估营养状态的临床参数，当前体重和既往体重、体重减少或增加史、体质指数、摄入食物量及结构、牙齿健康状况和咀嚼能力、经口和胃肠道进食史包括咀嚼和吞咽困难和自己进食能力、影响营养摄入或营养吸收的内科或外科病史或干预、药物和营养相互作用、影响食物摄取的心理一社会状况：获取和支付食物的能力、烹调设施和进食的环境、饮食偏好、文化和生活方式影响食物的选择、高龄(C级推荐)。

五、对压疮危险评估的证据总结

1.危险评估应该在患者人院时执行，并且按照危险程度重复评估，或是当病情有变化时随时复评(C级推荐)。

2.建议使用一个有效度和信度的危险评估工具(B级推荐)。

3.评估内源性和外源性危险因素。危险因素可以被定义为增加发生压疮机会的任何事件或原因(C级推荐)。

4.辨别高危环境和群体以确定预防目标从而最小化危险(C级推荐)。

5.定期评估和检查皮肤(C级推荐)。

6.不能移动的患者需要更频繁评估以最小化压疮危险(C级推荐)。

7.评估失禁，区分压疮和尿/便失禁造成的潮湿损伤(失禁相关性皮炎)(C级推荐)。

8.当患者入院或转入或每次病情有改变时，应该进行营养评估(C级推荐)。

（编者：天津中医院谷晓玲）

参考文献：

1.胡雁.循证护理学.人民卫生出版社.年8月·第1版.-