当前位置： 大便失禁怎么回事 > 鞍结节大便失禁 > 脊髓损伤后神经源性直肠的康复
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Krogh[4]等对例脊髓损伤患者进行研究发现，80%的SCI患者存在大便失禁、便秘或大肠梗阻等肠道功能障碍。
目前认为[5-6]直肠功能障碍比膀胱及性功能障碍更加影响患者的身心健康。41%的患者认为排便功能障碍是中等或严重影响其生命的问题[7]。排便功能障碍管理的好坏直接影响着患者的康复效果，也是评价康复质量和水平的一项重要指标。因此，研究SCI后的排便障碍对提高患者的生活质量、重返社会具有重要意义。
本文就SCI后神经源性直肠的研究综述如下。
正常排便发生机制及SCI后排便障碍发生机制排便反射是一个复杂的过程，正常的排便过程涉及到自主排便和非自主排便两种机制，即随意的高级反射活动和不随意的低级反射。当粪便形成后，由于结肠蠕动收缩，将粪便推向远端直肠内，蓄积足够数量时（约克左右）对肠壁产生一定压力，刺激肠壁感受器，冲动经盆神经、腹下神经传入至骶髓(S2-4)的排便中枢，引发短暂的直肠收缩；同时冲动上传至大脑皮层，大脑皮层对来自环境和个体生理需要的输入信息进行综合，而产生便意。
如周围环境允许，大脑皮层即发出冲动，通过深吸气、关闭声门、收缩膈肌增加胸腔压力，收缩腹壁增加腹内压，同时大脑皮层发出下传信号兴奋脊髓排便反射，通过兴奋S2-4的副交感神经抑制盆底肌肉和肛门外括约肌(externalandsphincter，EAS)收缩、增加直肠收缩的强度和持续时间，肛门外括约肌、耻骨直肠肌松弛，盆底下降，直肠肛门角变直，肛管阻力减小，使粪便排出体外[8]。
脊髓损伤后，大脑皮层与S2-4的副交感神经的联系中断，神经传导功能受损，大脑对骶髓排便中枢的控制机能丧失，排便活动失去大脑皮层的控制，排便行为只有通过脊髓反射来进行。如果排便反射弧的某个环节被破坏，如腰骶段脊髓或阴部神经受损伤，肛管直肠环断裂等，就会导致排便反射障碍，产生大便失禁。
吴娟、Enrico等研究发现正常人自主排便过程中，直肠压力增加，肛管压力下降(平均下降20.2±12.2mmHg)，二者之间形成较大的压力梯度差(直肠-肛管压力差为32.4士16.3mmHg)，大便容易通过。而脊髓损伤患者用力排便时，直肠平滑肌的收缩与盆底横纹肌的松弛之间的协调性出现问题，肛管压力下降幅度极小(平均下降5.1±1.2mmHg)，与安静时肛管压力相比差异无显著(P0．05)，形成的直肠一肛管压力差为(10.2±1.7)mmHg，表明此时肛管压力大于直肠压力，这种反向压力梯度会阻碍大便排出[9-10]。
神经源性直肠的分类目前为止，针对神经源性直肠的分类国际上还没有提出统一标准。国内陈仲强教授、周谋望教授等[11]推崇的分类方法是按照损伤的部位进行分类。
按照损伤的部位可以将神经源性直肠分为：上运动神经元肠道模式与下运动神经元肠道模式。上运动神经元肠道模式是指骶髓节段以上的中枢神经系统损伤引起的肠道功能障碍，这种类型的功能障碍在C1-T10脊髓损伤的患者中最常见,特征为排便的低级反射弧和肠肌丛保持完整，胃结肠反射、结肠反射正常，能缓慢的推进大便，肛门外括约肌收缩增强，闭合正常，但不能随意控制，盆底肌痉挛，造成大便潴留。
下运动神经元肠道模式是指涉及脊髓圆锥或马尾神经的脊髓损伤引起一种无反射肠道功能障碍，特征为肠肌丛保留完整，能连续的缓慢的推进大便，而阴部神经、骨盆神经等中断，排便的低级反射弧被破坏，肛门外括约肌、盆底肌处于松弛状态，容易发生大便失禁。
另，按照损伤程度的不同还可以分为：不完全性运动神经元模式与完全性运动神经元模式。不完全性运动神经元模式是指存在部分感觉和括约肌控制的神经元肠道模式。这种分类方法较简单，临床上应用比较广泛。
神经源性直肠的康复治疗（一）康复治疗原则
神经源性直肠的主要康复治疗原则包括：（1）有效控制排便，防止出现大便失禁和便秘；（2）使大便保持一定的硬度；（3）尽量减少并发症。
（二）康复治疗方法
常用的康复方法包括饮食管理、排便管理、药物应用、电刺激、磁刺激、针灸治疗和按摩治疗等。
1饮食管理脊髓损伤后神经源性直肠的管理要特别重视大便，可以通过调整饮食结构控制大便的性状[12]，增加水分摄入可以软化大便，从而促进其在肠道内的传输，增加膳食纤维的摄入则有助于大便成形而防止大便失禁。
为指导患者估算饮食中的纤维含量及调整纤维的搭配，脊髓损伤多学科协会制定了合理的饮食方案供参考[13]。推荐的膳食纤维摄入量是每天25～30g，近年研究发现，CameronKJ等[14]提出SCI患者饮食中增加纤维，对便秘也存在负作用，并不能促进“正常肠功能”，甚至可能有相反的作用,比如如产气、腹胀等。有关纤维素的摄入量有待进一步研究测定。
推荐液体（不含酒精、咖啡、利尿剂）摄入量，以每日—2ml为宜，有助于防止粪便干燥，另外某些水果汁（如：橘子汁、柠檬汁等）可刺激肠蠕动，促进排便。据统计，日饮水量＜ml者便秘明显多于日饮水量＞ml者。避免刺激性和难以消化的食物，在患者胃肠功能未完全恢复时，不能进食过多纤维素丰富的饮食，不吃辛辣刺激性食物；胃肠功能恢复后，多吃菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等。
2排便管理使患者养成排便的规律性是科学管理脊髓损伤后神经源性直肠的一项主要内容。对于脊髓休克期的患者，肛门括约肌处于松弛状态，多表现为大便失禁，此时除注意局部清洁卫生外，一般不需要作特殊处理。对于恢复期的患者，关键是要养成定时排便的习惯。
并非要求患者每日大便1次，一般保持2天或3天1次即可[15]，至于是早上还是晚上排便要取决于患者的习惯或需要，但是必须保持每天同一时间进行。建议早餐后协助病人排便，因为早餐后由于肠蠕动刺激能产生多次的胃结肠反射，此时训练排便容易建立条件反射，日久便养成定时排便的习惯[16]，即使无便意也应坚持定时排便。
Steven等[17]的研究表明：在排便规律方面，56％的病人隔天排便1次，24％病人习惯于每天排便；在排便时间方面，58％的病人习惯于早晨排便，39％的病人习惯在晚上排便。
排便的姿势以蹲位或坐位为佳，此时肛门直肠角能达到有效的排便角度，借助重力作用大便易于通过，同时方便腹部加压，要注意腹肌和骨盆肌肉的力量在排便动作中起着非常重要的作用，应进行仰卧起坐、腹式深呼吸、提肛运动等进行腹肌训练、吸气训练。如果不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好。
对于肛门括约肌痉挛的患者，我们主张采用肛门牵张技术进行缓解。具体方法如下：将中指戴上手套，表面涂石蜡油，缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解肛门内外括约肌的痉挛；同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。每日定时做1～2次，这样可刺激肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，训练功能性排便。
3药物应用目前临床上已经有很多的药物应用到神经源性直肠的治疗，主要是针对便秘的治疗，但其疗效尚值得探讨，部分药物的副作用也应引起注意。口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团硬度。
渗透性缓泻剂（如硫酸镁、乳果糖）可吸附水分到肠腔内而使大便传输变得容易；刺激性缓泻剂（如番泻叶、比沙可啶）可软化粪便，间接促进水分吸收，增加肠腔内液体量，并能刺激肠蠕动，引起小肠和结肠的节律性收缩；润滑缓泻剂（如多库脂纳）可润滑粪便，刺激肠蠕动，引起反射性收缩而排便。
而长期使用缓泻剂(特别是含有蒽醌)可损伤肠壁粘膜下神经丛，发生泻药性结肠炎等，长期服用甚至可能引发如巨结肠等远期并发症[18]。此外也可发生剂量依赖性副作用，如腹泻和电解质紊乱等。
另还有直肠栓剂（如甘油栓剂、开塞露、二氧化碳栓剂等）可以刺激肠壁引起排便反应并起到局部润肠的作用，有利于降低排便阻力，治疗便秘；使用解痉药物有助于缓解痉挛，协助排便；近年来采用肉毒毒素肛门括约肌注射，有较好的效果；当使用栓剂或手指刺激无效时可采用灌肠法[19]，一般用于其他排便手段失败后。但长期使用可产生灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等，并有直肠损伤和自主神经反射异常等副作用。
4电刺激排便机制与盆底肌和肛门括约肌有着密切的关系，通过使用局部电刺激可以提高盆底肌和肛门括约肌肌力，从而增加排便的控制能力。特别是对于合并外周神经损伤的患者应该作为主要治疗措施。
5磁刺激Morren等[20]通过实验研究证实对骶神经进行磁刺激可以增加脊髓损伤患者的直肠肛门压力，减少直肠腔内容积。但GallasS[21]等人认为磁刺激对肠道功能的治疗效果有待于进一步研究。
6针灸治疗我国的传统医学在恢复肠道功能方面有着自己的特色，比如针灸。腹部是联络肛门直肠经络的敏感反射区，局部针刺可使胃肠道功能恢复，利于排便排气。
史淑芳等[22]认为排便时用食指按压天枢穴，有增加腹压，促进排便的作用。蔡俊萍等[23]研究表明，通过耳穴贴压治疗，可以刺激耳穴调整经脉，使人体各部的功能活动得到调整以保持平衡而达到治疗疾病的目的，在治疗便秘方面具有良好的效果。临床床实践证明，针灸对缓解便秘具有良好的效果，降低了使用缓泻剂的比例。
7按摩治疗下腹部按摩有促进排便的功效。具体方法介绍如下：患者取仰卧位，操作者将手掌放在患者脐的上方，用除拇指以外的4指从右向左，沿升结肠→横结肠→降结肠按摩。当按摩到左下腹时，向骶部加压，力度以病人不感到疼痛为宜。亦可用双手重叠，以摇桨的方式实行按压，按压时嘱病人呼气。需要注意的是动作过度就会损害膀胱和肠道功能，应该避免。有人主张采用前屈或侧屈体位诱导腹肌痉挛来增加腹内压[20]
8生物反馈治疗生物反馈治疗是一种生物行为治疗方法，年Bleijenberg第一次报道生物反馈治疗用于临床训练。统计国外在-年间相关资料，生物反馈治疗便秘的有效率达到73％至76％[24]。Rieger对使用生物反馈治疗的便秘患者连续观察6个周期后总结出，生物反馈治疗在治疗肛门痉挛、出口梗阻性和盆底肌协调运动障碍性便秘疗效肯定，而对神经源性便秘疗效不佳[25]。
9外科措施对于存在顽固性便秘或失禁的患者，经综合的康复治疗治疗方案无效时，常需要采用外科手术治疗。常用的方法[26-27]有：结肠造瘘术；肠缩短吻合术；功能性神经、肌肉移位或移植和选择性骶神经后根切断配合骶神经前根电刺激等。
如结肠造瘘术能显著降低因慢性肠道功能障碍而住院的次数，能显著提高患者的生活质量．是治疗脊髓损伤后慢性肠道功能紊乱的一种安全有效的方法。结肠造瘘术对于大便处理困难的脊髓损伤患者是可取的方法。Rosito等[28]的研究显示，结肠造瘘术后平均每天用于肠道护理的时间明显缩短，70％的患者希望能尽早施行此手术。
注意事项1、对于脊髓损伤的患者，当进行肠道排便时，必须考虑患者的转移能力、手功能以及是否需要有护理人员陪护；在使用马桶座椅时，要注意采取安全带等保护措施，以防止意外跌倒。
2、在进行排便之前，首先要排空膀胱，目的是防止膀胱中的尿液返流；当运用手指操作方法或腹部用力，可能会出现痔疮、直肠周围脓肿、结肠皮肤瘘和直肠溃破等并发症。避免肠道日常管理以外滥用Valsalva手法，以防止肠道意外发生。
3、饮食结构的改变和药物的副作用都可能影响肠道的功能或大便的硬度。比如长期使用番泻叶，可能会出现结肠黑色素沉着病；长期使用大量灌肠剂，可能引起直肠过度膨胀，导致自主神经反射异常。如果大便硬度发生了变化，要适当的调整肠道管理计划。
4、对于年龄超过50岁的患者，如果大便带血应当常规提检大便潜血等检查，以排除结肠直肠癌。
问题与展望随着康复医学的发展，脊髓损伤患者心血管、呼吸道、泌尿系方面的并发症已能有效控制，患者寿命延长，更多患者可重返社会和工作岗位。为提高生活质量，解决脊髓损伤患者慢性肠道问题的要求更加迫切。
从目前资料看，对脊髓损伤后肠道问题研究范围限于肠蠕动、转运速度、肛管直肠压力等方面，而对肛门括约肌肌电生理活动变化、直肠括约肌协调性等问题研究甚少。由于肠道习惯的主观性、个体性的特点，尚难对脊髓损伤后的神经性大肠确定一个分类标准。在治疗上，高选择性刺激（如：刺激副交感神经纤维，而不引起躯体神经运动纤维兴奋）是尚待研究解决的问题，同时，研制科学合理的集便器也有较高的应用前景。
近年来，随着现代医学的迅速发展，脊髓损伤患者的存活率明显提高，患者寿命得到延长，通过系统的康复训练，我们已经能够有效地控制患者的心血管、呼吸道、泌尿系统等并发症，更多的患者重返社会和工作岗位，其对生活质量要求也越来越高，特别是解决神经源性肠道问题的要求更加迫切。
从目前搜集的资料分析，国内外研究主要集中在与排便相关的解剖结构，排便障碍的发生机制，排便的行为管理，药物治疗及副作用、外科措施等方面，但由于排便障碍表现出的个体化特点，目前神经源性直肠还缺乏一个明确的、统一的分类标准，对直肠—括约肌协调性、肛门括约肌肌电生理活动变化等问题研究也甚少。
随着神经分子学、电子技术、康复工程等方面的深入研究，若能实现通过电或磁刺激而达到随意控制排便，将对患者产生巨大的价值[29]，研制科学合理的集便器也有较高的应用前景。同时，建立一套科学、合理的肠道康复训练方案，我们相信会找到有效的解决肠道功能障碍的综合途径和方法。
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