在我国直肠癌患者中，低位直肠癌所占比例高达75%，随着生活水平的提高，人们对术后保留肛门功能的要求日益强烈，但如何正确选择保肛手术，成为直肠癌外科治疗领域当前探索的热点问题。随着技术的发展，腹腔镜全直肠系膜切除(L-TME)+经肛门内括约肌切除术(ISR)目前已应用于低位直肠癌保肛根治术中，其临床肿瘤学疗效确切，但内括约肌切除术后会对患者排便功能造成一定的影响。近几年来我们采用此术式对部分低位直肠癌患者进行根治、保肛治疗，观察不同手术方式对术后肛门功能和生活质量的影响。
资料与方法
一、一般资料
医院普外科年6月-年6月间收治的例直肠癌患者病历资料。
入组标准：（1）术前患者自愿选择腹腔镜手术，手术方式为腹腔镜全直肠系膜切除者（L-TME）；（2）手术前肛门测压表明各项指标正常且主诉排便、控便情况良好；（3）术后无吻合口漏、吻合口狭窄、盆腔感染及无结肠造漏口或造漏口已关闭者；（4）术后无局部复发及放疗病史者；（5）无精神障碍疾病者。
分组标准：将肿瘤下缘距离肛门≤5cm的患者采用L-TME+ISR手术，将肿瘤下缘距离肛门5cm-10cm的患者采用L-TME+LAR。手术患者38例(ISR组)，其中男21例，女17例，年龄32-71岁，平均53.5岁；肿瘤距肛缘2.2-3.5cm，平均3.2cm，肿瘤直径2.0-3.8cm，平均3.0cm,Tl期13例，T2期15例；腹腔镜全直肠系膜切除联合低位前切除术(L-TME+LAR)患者43例(LAR组)，其中男24例，女19例，年龄35-76岁，平均57.6岁；肿瘤距肛缘4.2-8.5cm，平均6.2cm，肿瘤直径2.5-4.4cm，平均3.7cm,T1期17例，T2期26例。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、分化程度、TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义。所有患者于手术后12个月及18个月时对肛门功能进行评估及生活质量问卷调查。
二、方法
1.肛肠动力学检测：仪器设备采用ZGJ-D3型肛肠压力监测仪(合肥奥源科技发展有限公司)，按照操作手册进行操作，分别于患者术后12、18个月行肛肠动力学检测。患者检测前3d正常饮食，禁服影响消化道动力学的药物及食物。取左侧屈膝卧位，经肛门插入测压导管，测患者的静息压，最大静息压、肛门缩榨压，最大耐受容量；在患者放松状态下，向气囊内快速注入20-50cm气体随即放出，观察是否引出直肠抑制反射(RAIR)，分析软件为监测仪内置微机分析处理系统。
2.控便功能观察：控便情况按照Williams等的标准，将肛门括约肌功能分为5级，A级：固体、液体和气体控制良好；B级：固体和液体控制良好，气体失禁；C级：固体控制良好，偶尔液体失禁污染衣裤；D级：经常液体失禁污染衣裤；E级：经常固体、液体失禁。其中A、B及C级为功能良好，D、E级为功能不良。
3．大便失禁生活质量问卷:大便失禁生活质量问卷
(fecalincontinencequalityoflifequestionnaire,FIQL)是一种与排便功能相关的特异性的生活质量问卷,其追踪四方面:(1)生活方式(10条),(2)心理应对/行为(9条),(3)抑郁/自我感受(7条),(4)窘迫尴尬(3条)。对每一个特异项目的反馈都有其特定值,从(4)(理想生活质量)到(1)(最差生活质量),然后计算总分，个体患者的平均等级分数是各项得分之和除以项目数之和。
三、统计学方法
应用SPSS17.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(±S)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
结果
一、肛肠动力学检测
ISR组和LAR组在术后12个月时最大耐受容量、最大静息压及RAIR阳性率两组比较有统计学意义(P0.05)，平均静息压、肛管缩榨压两组比较无统计学意义(P0.05)见表1；术后18个月各项指标ISR组虽低于LAR组，但两组比较无统计学意义(P0.05)见表2。
表1两组术后12个月直肠肛管压力(mmHg)、容量(ml)和直肠抑制反射变化对比
平均静息压
最大静息压
肛管缩榨压
最大耐受容量
RAIR阳性
ISR（n=38）
31.2±3.8
42.6±5.2
.±14.5
93.5±9.5
14/38(36.8%)
LAR(n=43)
34.1±4.2
59.4±6.8
.±15.2
.±11.2
29/43(69.7%)
p
0.35
0.01
0.32
0.
0.03
表2两组术后18个月直肠肛管压力(mmHg)、容量(ml)和直肠抑制反射变化对比
平均静息压
最大静息压
肛管缩榨压
最大耐受容量
RAIR阳性
ISR（n=38）
45.3±2.4
77.7±5.7
.3±11.4
.5±12.3
33/38(86.4%)
38/43(88.3%)
LAR(n=43)
48.5±3.8
80.2±7.5
.4±14.6
.5±13.5
p
0.33
0.29
0.31
0.36
0.81
二、术后控便情况
两组患者术后肛门功能控便良好。其中ISR组术后12个月、18个月时肛门功能比较有统计学意义(P0.05)，术后12个月、18个月时两组分级比较无统计学意义(P0.05)见表3。
表3两组术后12、18个月控便情况变化对比(例)
A级
B级
C级
12个月18个月
12个月18个月
12个月18个月
ISR（n=38）
19(50.0%)23(60.5%)a
12(31.5%)10(26.3%)a
6(15.7%)2(5.2%)a
LAR(n=43)
24(55.8%)b27(62.7%)b
10(30.2%)b11(25.5%)b
7(16.2%)b4(9.3%)b
注：a与ISR组12个月时比较P0.05；b与ISR组12、18个月时比较P0.05
三、术后生活质量评分
术后12个月和18个月的FQIL问卷调查,两组的生活质量无统计学意义(P0.05)。但调查中显示ISR组要承受更多的窘迫尴尬，主要表现便失禁和担心其他人闻到气味见表4。
表4两组术后6、12个月生活质量情况变化对比(±s)
ISR（n=38）
LAR(n=43)
P1
P2
12个月18个月
12个月18个月
生活方式
2.7±0.92.8±0.9
2.9±0.92.6±0.8
0.36
0.38
心里应对/行为
2.3±0.92.4±0.8
2.7±0.82.7±0.8
0.07
0.08
抑郁/自我感受
3.1±0.93.0±0.8
3.2±0.93.1±0.9
0.62
0.67
窘迫尴尬
2.3±0.92.1±0.9
3.0±0.93.2±0.8
0.01
0.01
注：P1表示两组术后12个月P值，P2表示两组术后18个月P值
讨论
一、肛肠动力学指标评价
自年首次报道ISR治疗低位直肠癌后，ISR在低位直肠癌的应用越来越广泛,技术也日趋成熟,从而使较早期的极低位直肠癌(5cm)保留肛门成为可能。由于静息压55％由内括约肌提供、15％由痔和30％由外括约肌提供，而ISR手术切除了部分或全部的内括约肌，所以会导致术后各项肛肠动力学检测指标的下降，患者肛门排便功能会受到不同程度的影响，SaitoN总结35例ISR病人术后肛门测压结果发现术后一年病人肛门静息压明显降低，但肛门功能恢复程度可以为病人接受。姜金波等报道13例ISR手术后病人肛门静息压下降1/2～2/3，认为可能是少数病人12个月仍有轻度大便失禁的原因。本组资料显示ISR组在术后12个月时最大耐受容量、最大静息压及RAIR阳性率均低于LAR组(P0.05)，术后18个月各项指标ISR组虽低于LAR组，但两组比较均无统计学意义(P0.05)，与上述报道的结果相近。分析ISR组术后12月时最大耐受容量和最大静息压仍未达到LAR组水平，原因可能为ISR组手术时直肠壶腹部被切除且拉下来行结肠肛管吻合的肠段肠腔较小，顺应性差，其适应性扩张速度较慢的缘故。关于引出直肠抑制反射患者的例数，ISR术后12个月RAIR低于LAR组，18个月后才接近LAR组水平，可能原因是ISR组由于内括约肌被切除，至后期保留的外括约肌才开始部分代偿内括约肌的功能。
二、肛门控便功能评价
由于内括约肌构成大部分的肛管静息压，因此早期肛门节制功能明显受影响，但随着时间的推移，肛门的节制功能逐步提高。多数研究表明经肛ISR手术对于患者术后的节制功能影响不大，有2/3病人肛门功能恢复良好。本组患者术后肛门功能控便良好，ISR组术后肛门控便功能不同时间段（12、18个月）比较有统计学意义(P0.05)，而术后12个月、18个月时两组比较无统计学意义(P0.05)，说明ISR组术后肛门的节制功能的恢复是个逐渐的过程，与戴勇等报道的肛门功能的检测结果相符。
三、术后生活质量
各类保肛术式的目标是在保证肿瘤治疗效果的同时，尽量提高患者的术后生活质量。本组资料显示术后12个月和18个月的FQIL问卷调查中,两组的生活质量没有明显差别(P0.05)，说明ISR组患者术后生活质量也是满意的，这与多数学者研究结果相一致。当然也不排除同一个患者不可能既经历LAR手术又经历ISR手术，在随访中发现，选择ISR手术的患者总是试图掩盖一些小的不适，而在LAR组中患者就不存在这种问题，这种人为的偏移也许就是导致术后12、18个月两组评分没有差异的原因。
总之，通过和L-TME+LAR比较，L-TME+ISR术后肛门功能及生活质量还是令人满意的，它是一种理想的保肛术式，值得推广和应用。
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