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颈椎病的临床诊断与认识
--之颈椎病中西医的认识
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1.吉林省中医药学会
1.针刀医学专业委员会秘书长
l通化医院院长
马兰存副主任医师
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颈椎病西医的认识
l颈椎病又称颈椎综合征是颈椎骨关节炎增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。
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l颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变颈椎位于头颅与胸廓之间颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。
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l其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀变粗继而发生玻璃样变性甚至破裂颈椎间盘变性后耐压性能及耐牵拉性能减低当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突使椎间盘间隙变窄关节突重叠错位以及椎间孔的纵径变小由于椎间盘的耐牵拉力变弱当颈椎活动时相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱继而出现后方小关节钩椎关节和椎板的骨质增生黄韧带和项韧带变性软骨化和骨化等改变。
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l由于颈椎间盘向四周膨隆可将其周围组织(如前后纵韧带)及椎体骨膜掀起而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙称韧带间盘间隙其中有组织液积聚再加上微细损伤所形起的出血使这种血性液体发生机化然后钙化骨化于是形成了骨赘椎体前后韧带的松弛又使颈椎不稳定更增加了受创伤的机会使骨赘逐渐增大骨赘连同膨出的纤维环后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉椎体前缘的骨赘一般不会引起症状但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告脊髓及神经根受压后开始时仅为功能上的改变如不及时减轻压力逐渐会产生不可逆的变化因此如果非手术治疗无效应及时进行手术治疗。
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l颈椎病发病机理：
l1、颈椎退行性改变2、外伤因素3、慢性劳损4、寒冷潮湿
l补充说明：
l颈椎病主要因为颈椎间盘和颈椎及其附属结构的退行性改变引起，颈椎病的发病机制和腰椎间盘突出症一样不能单纯用机械压迫因素来解释，还有血管因素和化学因素在起作用因而引起水肿及炎症引发或加重了神经症状。
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l颈椎病的症状非常丰富多样而复杂多数患者开始症状较轻在以后逐渐加重也有部分症状较重者这是与所患颈椎病的类型有关但往往单纯的类型少以一个类型为主暨有一个到几个类型混合在一起称为混合型颈椎病所以说症状是非常丰富多样而复杂的。
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l它的主要症状是头颈肩背手臂酸痛颈脖子僵硬活动受限颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢有的伴有头晕房屋旋转重者伴有恶心呕吐卧床不起少数可有眩晕猝倒有的一侧面部发热有时出汗异常肩背部沉重感上肢无力手指发麻肢体皮肤感觉减退手握物无力有时不自觉的握物落地另一些病人下肢无力行走不稳二脚麻木行走时如踏棉花的感觉当颈椎病累及交感神经时可出现头晕头痛视力模糊二眼发胀发干二眼张不开耳鸣耳堵平衡失调心动过速心慌胸部紧朿感有的甚至出现胃肠胀气等症状有少数人出现大小便失控性功能障碍甚至四肢瘫痪也有吞咽困难发音困难等症状这些症状与发病程度发病时间长短个人的体质有一定关系多数起病时轻且不被人们所重视多数能自行恢复时轻时重只有当症状继续加重而不能逆转时影响工作和生活时才引起重视如果疾病久治不愈会引起心理伤害产生失眠烦躁发怒焦虑忧郁等症状。
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l颈椎病的临床症状较为复杂主要有颈背疼痛上肢无力手指发麻下肢乏力行走困难头晕恶心呕吐甚至视物模糊心动过速及吞咽困难等颈椎病的临床症状与病变部位组织受累程度与个体差异有一定关系。
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l1、颈型：①主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现③应除外颈部其他疾患(落枕肩周炎风湿性肌纤维组织炎神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。
l2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致②压头试验或臂丛牵拉试验阳性③影象学所见与临床表现相符合④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征网球肘腕管综合征肘管综合征肩周炎肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。
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l3、脊髓型：①临床上出现颈脊强损害的表现②X线片上显示椎体后缘骨质增生椎管狭窄影象学证实存在脊髓压迫③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症脊髓肿瘤脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎多发性末梢神经炎。
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l4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题①曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕②旋颈试验阳性③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生④多伴有交感症状⑤除外眼源性耳源性眩晕⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。
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l5、交感神经型：临床表现为头晕眼花耳鸣手麻心动过速心前区疼痛等一系列交感神经症状x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性。
l6其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。
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l颈椎的试验检查
l颈椎病的试验检查即物理检查不需借助仪器它包括：
l1.前屈旋颈试验：令患者颈部前屈嘱其向左右旋转活动如颈椎处出现疼痛表明颈椎小关节有退行性变
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l2.椎间孔挤压试验(压顶试验)：令患者头偏向患侧检查者左手掌放于患者头顶部右手握拳轻叩左手背则出现肢体放射性痛或麻木表示力量向下传递到椎间孔变小有根性损害;对根性疼痛厉害者检查者用双手重叠放于头顶间下加压即可诱发或加剧症状当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。
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l3.臂丛牵拉试验：患者低头检查者一手扶患者头颈部另一手握患肢腕部作相反方向推拉看患者是否感到放射痛或麻木这称为Eaten试验如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作则称为Eaten加强试验。
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l4.上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用另一手握于患者腕部并使其逐渐向后外呈伸展状以增加对颈神经根牵拉若患肢出现放射痛表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。
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l颈椎病的X线检查
l正常40岁以上的男性45岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺故有X线平片之改变不一定有临床症状现将与颈椎病有关的X线所见分述如后：
l正位：观察有无枢环关节脱位齿状突骨折或缺失第七颈椎横突有无过长有无颈肋钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄；
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l侧位
l1.曲度的改变：颈椎发直生理前突消失或反弯曲；
l2.异常活动度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中可以见到椎间盘的弹性有改变；
l3.骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化；
l4.椎间隙变窄：椎间盘可以因为髓核突出椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄表现在X线片上为椎间隙变窄；
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l5.半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后椎体间的稳定性低下椎体往往发生半脱位或者称之为滑椎；
l6.项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。
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l斜位
l摄脊椎左右斜位片主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。
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l颈椎病的肌电图检查
l颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图是由于不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性从而失去对所支配肌肉的抑制作用这样失去神经支配的肌纤维由于体内少量乙酰胆碱的刺激可产生自发性收缩因此在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位偶而出现少数束颤位小用力收缩时多相电位正常不出现巨大电位大用力收缩时呈完全于扰相运动单位电位的平均时限和平均电位正常振幅为1~2毫伏颈椎病因椎间盘广泛变性引起骨质增生损害神经根的范围较广出现失神经支配的肌肉也多些在病变的晚期和病程较长的患者在主动自力收缩时可以出现波数减少和波幅降低而颈椎间盘突出症往往为单个椎间盘突出其改变多为一侧上肢失神经支配的肌肉范围呈明显的节段分布。
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l颈椎病的CT检查
lCT业已用于诊断椎弓闭合不全骨质增生椎体暴破性骨折后纵韧带骨化椎管狭窄脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏测量骨质密度以估计骨质疏松的程度此外由于横断层图象可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔故能正确地诊断推间盘突出症神经纤维瘤脊髓或延髓的空洞症对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。
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l包括以下几个方面
l(1)压痛点椎旁或棘突压痛压痛位置一般与受累节段相一致；
l(2)颈椎活动范围即进行前屈后伸侧屈及旋转活动的检查神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕；
l3)椎间孔挤压试验让患.者头向患侧倾斜检查者左手掌平放于患者头顶部右手握掌轻叩击左手臂背侧如出现根性痛或麻木则为阳性在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛麻木表现或加剧；
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l(4)椎间孔分离试验对疑有根性症状者患者坐位双手托住头部并向上牵引如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性；
l(5)神经根牵拉试验.又称臂丛牵拉试验患者坐位头转向健侧检查者一手抵住耳后部一手握住手腕向相反方向牵拉如出现肢体麻木或放射痛即为阳性；
l(6)霍夫曼氏征检查右手轻托患者之前臂一手中食指夹住其中指用拇指叩击中指指甲部若出现阳性即四指屈曲反射则说明预部脊髓神经损伤；
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l(7)旋颈试验又称椎动脉扭曲试验病人坐位做主动旋转颈部活动反复几次若出现呕吐或突然跌倒即为试验阳性提示为椎动脉型颈椎病；
l(8)感觉障碍检查对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段;疼痛一般在早期出现出现麻木时已进入中期感觉完全消失已处在病变的后期；
l(9)肌力的检查颈椎病损伤神经根或脊髓者肌力均下降若失去神经支配则肌力可为零根据各肌肉支配的神经不同可判断神经损伤的部位及节段。
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l一、神经根型颈椎病需与下列疾病鉴别
l1.颈肋和前斜角肌综合征：病人年龄较轻主要表现为臂丛下干受压的症状如上肢内侧麻木小鱼际肌和骨间肌萎缩因锁骨下动脉常同时受压故患肢苍白发凉桡动脉搏动减弱或消失Adson试验(头转向患侧深吸气后暂时憋气桡动脉搏动减弱或消失)阳性颈部摄片可证实颈肋。
l2.椎管内髓外硬脊膜下肿瘤椎间孔及其外周的神经纤维瘤肺尖附近的肿瘤(Pancoasttumor)均可引起上肢疼痛颈椎摄片可能发现椎管内占位病变征象和椎间孔扩大而无颈椎退行性改变CT或MRI可直接显示肿瘤影像Pancoasttlamor病人还伴有霍纳氏综合征。
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l3.神经痛性肌萎缩：常累及C5分布区引起严重的疼痛肩部肌肉无力和萎缩但感觉障碍较轻症状常能较快缓解且一般不累及颈部。
l4.心绞痛：疼痛可放射至上肢和肩颈部但多为发作性口服硝酸甘油片等能缓解病人有冠心病史一般不难鉴别。
l5.肌腱套综合征：主要表现为肩外展无力和外展超过30以后的疼痛肌腱局部有压痛不同于神经根性疼痛。
l6.风湿性多肌痛：类似臂丛神经痛但不伴运动障碍。
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l二、脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别
l1.肌萎缩性侧索硬化：以痉挛性四肢瘫为主无感觉障碍且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状；
l2.多发性硬化：常同时出现脑和脊髓的症状膀胱功能障碍多发生于肢体运动障碍之前；
l3.椎管内肿瘤：可发生于任何年龄症状发展较快各种影像学检查有助于鉴别；
l4.脊髓空洞：主要表现为感觉障碍运动障碍出现较晚MRI可清晰显示脊髓中央管增粗。
l椎动脉型颈椎病比较少见需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别如椎动脉粥样硬化和发育异常等椎动脉造影是最可靠的鉴别方法。
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l那么颈椎病可以并发哪些疾病呢？
l1.吞咽障碍：吞咽时有梗阻感食管内有异物感少数人有恶心呕吐声音嘶哑干咳胸闷等症状这是由于颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄也可能是因骨刺形成过速使食道周围软组织发生刺激反应所引起。
l2.视力障碍：表现为视力下降眼胀痛怕光流泪瞳孔大小不等甚至出现视野缩小和视力锐减个别患者还可发生失明这与颈椎病造成自主神经紊乱及椎——基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关。
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l3.颈心综合征：表现为心前区疼痛胸闷心律失常(如中搏等)及心电图ST段改变易被误诊为冠心病这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致。
l4.高血压颈椎病：可引起血压升高或降低其中以血压升高为多称为“颈性高血压“由于颈椎病和高血压病皆为中老年人的常见病故两者常常并存。
l5.胸部疼痛：表现为起病缓慢的顽固性的单侧胸大肌和乳房疼痛检查时有胸大肌压痛这与颈6和颈7神经根受颈椎骨刺压迫有关。
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l6.下肢瘫痪：早期表现为下肢麻木疼痛跛行有的患者在走路时有如踏棉花的感觉个别患者还可伴有排便排尿障碍如尿频尿急排尿不畅或大小便失禁等这是因为椎体侧束受到颈骨刺的刺激或压迫导致下肢运动和感觉障碍所致。
l7.猝倒：常在站立或走路时因突然扭头出现身体失去支持力而猝倒倒地后能很快清醒不伴有意识障碍亦无后遗症此类病人可伴有头晕恶心呕吐出汗等植物神经功能紊乱的症状这是由于颈椎增生性改变压迫椎动脉引起基底动脉供血障碍导致一时性脑供血不足所致。
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l颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。
l颈椎病的临床诊断与认识
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l——颈椎病中医的认识
l在前面我们讲解了颈椎病的西医认识，现在我们就讲颈椎病的中医认识向大家做一介绍：
l由于颈椎间盘的退行性改变及其继发的椎间关节退行性改变刺激或压迫邻近组织（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经）而发生的相应的症状和体征，称为颈椎病。
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l对颈椎病的认识只有几十年的历史，年PeetBrain证实颈椎管内所谓软骨病或外生骨疣，实际上是变性突出的椎间盘组织。年Belart发现颈椎病变后所出现的症状和体征多种多样，称为颈椎综合征。年Brain将颈椎间盘退行性改变所导致的神经根、脊髓或血管受压而引起的相关症状，称之为颈椎病。50年代以后，对颈椎病的病因病理的研究有了深入的发展，诊治的方法也有大的改进，年Smith—Robinson首先报道了应用颈椎前路手术方法，切除致压物及椎间植骨融合术，取得了良好效果。国内从60年代开始，吴祖尧、杨克勤首先报道颈椎前路手术。
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l病因病理
l中医学认为，颈椎病属“痹症、眩晕、心悸、痿证”等范畴。如神经根型颈椎病主要症状是颈肩痹痛酸麻。中医称为“痹症”；椎动脉型颈椎病主要症状是眩晕，中医称为“眩晕”；脊髓型颈椎病出现四肢肌肉萎缩，肌力减退，甚至瘫痪，中医称为“痿证”（或“瘫症”）；交感型颈椎病表现心跳、胸闷不适等，中医则属“心悸”范畴。其病因与外伤、劳损、感受风寒湿邪和肝肾亏损有关。其病理变化涉及脏腑、经络、气血等。如《内经．上古天真论》云：“丈夫一八肾气实，齿更发长，……五八肾气衰，发堕齿搞，……七八肾气衰，筋不能动”。这是说明人体随着年龄的增长，全身脏腑器官、骨骼、肌肉、关节等进入逐渐发生衰退的过程。人到五八肾气衰之后，骨与关节发生退行性改变，就会出现筋骨疾病，“筋不能动”。
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l《内经.五脏生成篇》又云：“肝之合，筋也”。“肾之合，骨也”。“骨者，髓之府不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。指出了骨关节疾病与肝肾功能的关系。肝肾精气不足，不能濡养筋骨，则容易发生骨关节退行性病变性疾病。《内经.宣明五气篇》云：“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋”。指出了骨关节退行性疾病与劳损的关系。《内经.至真大要论》云：“诸痉项强，皆属于湿”；《儒门事亲》又云：“此疾之作，多在四时阴时，……或凝水之地，劳力之人辛苦过度，触冒风雨，寝处潮湿，痹以外入”。是说明感受风寒湿邪能引起痹症。《医宗金鉴.正骨心法要旨》云：“旋台骨，又名玉柱骨，即头后颈内三节也，一名天柱骨。……一曰坠伤，左右歪斜，用整法治之；一曰外伤，面仰头不能垂；或筋长骨错，或筋聚，或筋强骨随头低，用推、端、续、整四法治之”。说明由外伤引起的颈椎病用手法可以进行治疗。
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l分型与诊断
l颈椎病的分型，目前尚无一致意见。国内通常分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、混合型和食道压迫型。
l一、神经根型颈椎病：
l颈椎间盘突出偏向后方，椎体后缘骨刺尤其钩椎关节骨刺突向椎间孔，压迫神经根而引发本病，以30岁以上的低头工作者多见。
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l症状：表现为颈肩痛、枕颈部疼痛，并按神经根分布向下放射到前臂和手指，轻者为持续性疼痛胀痛，重者如刀割样或针刺样，皮肤过敏者触摸时有触电感，有的麻木如隔布样。按病变节段压迫相应神经，出现一定部位的感觉和运动障碍。
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表1神经根型颈椎病部位与症状
病变部位
疼痛
麻木
无力
发射障碍
C4、5
颈、肩胛骨、前胸、上臂外侧
上臂外侧、三角肌区
岗上肌、岗下肌、二头肌、三头肌
二头肌、肱桡肌
C5、6
颈、肩胛骨、前胸、上臂外侧、前背侧
拇指、食指
二头肌、桡侧伸腕肌
二头肌
C6、7
颈、肩胛骨、前胸、上臂外侧、前臂背侧
食指、中指
三头肌
三头肌
C7T1
颈、肩胛骨、前胸、上臂前臂背侧
无名指、小指
伸指、尺侧伸腕、屈指、尺侧屈腕、内在肌
三头肌
T1、2
颈、肩胛骨、前胸、上臂前臂背侧
前臂尺侧
手内在肌
无或有Horner氏征
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l多数病人现有颈肩痛反复的发作，逐渐加重，再发展到放射痛。也有一些为外伤而发作，颈活动受限，咳嗽和解大便中加重症状。
l检查颈椎活动受限，颈项部肌肉紧张，在斜方肌、岗上肌、岗下肌、菱形肌等处有压痛点。牵拉试验：检查者站于患者侧方，一手按住头部，一手握腕部，两手同时向相反方向牵拉，使臂丛神经受牵拉，若出现放射痛或者疼痛加重为阳性。
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l压顶试验：患者坐位，检查者站于患者身后，将患者头颅后伸或侧偏下压出现颈肩痛或放射痛为阳性。感觉改变试验：可测试痛温觉或触觉的改变，受损害神经支配区的皮肤会出现感觉减退。腱反射：受害神经支配的腱反射可减弱，以及肌力减退，肌肉萎缩。
l诊断与鉴别诊断：除病史和体征外，X线照片可发现颈椎间隙变窄或增生，颈椎生理弧度改变，伸屈位侧位片上可发现病变节段过度松动，斜位片上可见骨刺突入椎间孔。
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l二、脊髓型颈椎病
l由于颈椎间盘突出或椎体后缘骨刺压迫脊髓引发本病，好发于40～60岁的人，以多节段发病多见。因为无神经根型痛苦，故此早期很少就诊，至病变侵犯椎体束后，症状才明显。患者主诉手足无力、下肢发紧、行走不稳、不能快步、易摔倒、不能跨越障碍。手握力差，持物易坠跌，细小动作失灵，如不能写小字和穿针。有的四肢麻木感，脚落地似踩棉花状，有时胸背部有束带感，重者可出现行走困难，大小便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。
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l检查可发现四肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性，肌张力增高，膑阵挛或踝阵挛阳性，重者Babinski征阳性。本病早期无感觉障碍，重症时可出现痛觉减退，但不规则。按感觉运动缺失的情况，可分为：⑴半侧型：半侧运动障碍轻而另半侧感觉障碍重。⑵中央型：上肢损害重下肢损害轻。⑶交叉型：左上肢右下肢损害中而右上肢左下肢轻或相反。
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l诊断与鉴别诊断
lX线片显示病变椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生有重要意义。MRI检查显示脊髓呈波浪形压迹，严重者脊髓变细，椎间盘突出或脱出，并应与椎管内肿瘤、脊髓内肿瘤相鉴别。后纵韧带骨化（OPLL），在侧位X线照片上可见椎体后缘有钙化阴影，呈点状或条状，连续型者自C2至C7连成一长条。CT片显示骨化阴影占据椎管前壁，使椎管明显狭窄。与侧索硬化症的鉴别只能依靠细致的神经系统检查。
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l三、椎动脉型颈椎病
l临床表现：椎动脉第二段通过横突孔，在椎体旁行走，受横突孔限制。钩椎关节在椎间盘侧方，可以阻挡椎间盘向侧方突出压迫椎动脉，而当椎间盘退行性病变狭窄时，钩椎关节也受挤压而向外增生，使椎动脉受压或受刺激发生痉挛或扭曲，引起脑缺血而发生椎动脉型颈椎病。常见的症状有头痛头晕，耳鸣眼花，记忆力减退。较少少见的症状有声嘶，吞咽困难，眼肌瘫痪，视物不清，瞳孔缩小，眼睑下垂（Homer氏征），听力减退。还可有心脏症状，如心动过速或过缓，多汗或少汗。若伴有神经根受压则症状更加复杂。
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l头颅旋转引起眩晕发作是本病的特征。正常情况下，头颅旋转主要是在C1和C2间旋转，椎动脉在此处受压。头颅向右旋转时，右侧椎动脉受压，血流量减少，左侧血流量增加以代偿供血。头颅转向左侧时，左侧椎动脉血流量减少，而右侧代偿。若一侧椎动脉受压血流量已经减少而失去代偿能力，头转向健侧时健侧血流量减少而患侧无代偿能力即可引起大脑缺血而发生眩晕症状。故眩晕发作时头颅的转向侧为健侧，病变在对侧。严重者可发生猝倒，患者忽然双足无力而跌倒在地，但是神智是清醒的，可以立即爬起来，问之自己也说不清楚跌倒的原因。此症状常在行走间偶然回头发生，可能是在回头旋转时脑某区缺血所致。
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l诊断和鉴别诊断：根据症状、发作情形、颈椎正位和斜位X线片显示钩椎关节横向骨刺增生有诊断价值。椎动脉造影显示椎动脉扭曲或狭窄，为手术治疗的依据。本病需与椎动脉先天闭塞、锁骨下动脉栓塞性脉管炎相鉴别。内听动脉栓塞也有耳聋耳鸣眩晕症状，美尼尔氏病是内耳引起的眩晕，亦需与椎动脉型颈椎病相鉴别。
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l四、交感型颈椎病
l本型可与神经根性并存，有交感兴奋或抑制的症状，如眼睑无力，视物模糊，瞳孔散大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈部痛；心动过速或过缓，心前区痛，血压升高，四肢冰凉，局部温度下降，肢体遇冷时有针刺感继而红肿疼痛。也可有血管扩张现象，出现手指发红，发热，疼痛，感觉过敏等；还可有一侧肢体的多汗或少汗，或耳鸣耳聋，眼球震颤，Romberg(闭眼双足尖并拢站立不稳)阳性；或有三叉神经出口处疼痛，压痛，枕大神经痛，舌下神经功能障碍等。
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l交感型颈椎病症状繁多，表现不完全一样，有时难以作出明确诊断。具有上述交感神经的某几种症状，合并有神经根型或脊髓型或椎动脉型颈椎病症状，颈椎侧位过伸过屈位片显示有不稳者，可诊断为交感型颈椎病。如果症状模糊不清，病人又十分痛苦，可试行胸段硬膜外腔封闭，若症状好转，用留置的塑料管重复注射，症状可再减轻或消失者，有助于本病的诊断。
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l鉴别诊断：1、美尼尔氏病：是发源于中耳原因不明的耳部疾病，具有交感神经症状，其发作与过度疲劳、睡眠不足、情绪波动有关，而不是因颈部的活动而诱发。耳科检查可作鉴别。2、耳内听动脉栓塞：患者突然发作耳鸣耳聋眩晕，症状严重且持续不减。3、冠状动脉供血不全：有心前区剧痛，胸闷气短，伴一侧或双侧上肢的反射性痛，而无上肢其它节段性痛和感觉改变区，心电图检查有异常。4、椎动脉型颈椎病：具有交感型症状，二者可同时并存，但极少患者有多汗和心脏症状，做试验性硬膜外封闭不能减轻症状。用血管扩张药物者可减轻症状。严重者可作椎动脉造影以鉴别。5、神经官能症：症状繁多，但无神经根性或脊髓受损体征，药物治疗有一定疗效。
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l五、混合型颈椎病
l两种以上压迫同时存在，如脊髓型与神经根型同时存在，或神经根型与椎动脉型同时存在，称为混合型颈椎病。
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l六、食道压迫型颈椎病
l颈椎体骨质增生向前突出，如突出过大可压迫食道产生吞咽困难症状。好发于下颈椎，钡餐透视可发现梗阻在下颈椎。侧位片可见椎体前缘巨大骨刺，与食道癌相鉴别。
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l治疗
l颈椎病的分型论治
l 颈椎病是一种常见病、多发病，严重者可导致瘫痪。笔者在多年的推拿临床实践中体会到，颈椎病在手法治疗的同时，对患者进行中医辨证分型论治，可以提高疗效，缩短疗程，减轻患者的痛苦。现将临床常见的中医辨证类型及经验处方介绍如下。
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l寒湿阻络型（本型常见于颈椎病颈型和神经根型）：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以温经活血，祛寒除湿，通络止痛。
l方药：川桂枝、羌活、威灵仙、秦艽、川芎、当归尾、葛根、天麻、炮甲珠、炒神曲、赤芍。
l方中羌活、灵仙、天麻、秦艽，祛寒除湿止痛；川芎、天麻疗头痛。桂枝、川芎、归尾、赤芍、炮甲珠温经活血，通络；葛根解痉，神曲健脾和胃，甘草调和诸药。
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l气血两虚夹瘀型（本型常见于椎动脉型颈椎病）：头昏，眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润。脉沉细无力。治以益气养血，醒脑宁神，活血通络。
l方药：天麻、炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术、熟地、砂仁、当归、白芍、鸡血藤。
l方中炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术补气；熟地、川芎、白芍、当归养血；天麻、川芎、鸡血藤安神健脑，活血通络，砂仁理气和胃导滞。
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l气阴两虚夹瘀型（本型常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病）：眩晕反复发作，甚者一日数十次，即使卧床亦视物旋转，伴恶心，呕吐，身软乏力，行走失稳，或心悸，气短，烦躁易怒，咽干口苦，眠差多梦等。舌红、苔薄白或微黄而干，或舌面光剥无苔，舌下静脉胀大。脉沉细而数，或弦数。治以益气养阴、安神醒脑，调和气血。
l方药：天麻、川芎、杭菊花、枸杞子、沙参、炙甘草、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、白芍、丹参、地龙、夜交藤。
l方中炙甘草、沙参、白芍、枸杞子益气滋阴；天麻、杭菊花、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、夜交藤醒脑益智，养心安神；川芎、丹参、地龙活血通络止痛。
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l脾肾阳虚夹瘀型（本型常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者）；四肢不完全瘫（硬瘫或软瘫），大小便失禁，畏寒喜暖，饮食正常或纳差。舌淡红，苔薄白或微腻，脉沉细弦，或沉细弱。治以补肾健脾，温经和阳，强筋健骨。
l方药：熟地、枣皮、炮干姜、龟板胶、鹿角胶、炮甲珠、白芥子、炒杜仲、牛膝、淮山药、炒神曲、白芍、川桂枝、肉桂、炙甘草。
l方中熟地、炒杜仲、牛膝补肾养血；鹿角胶、龟板胶填精益髓，强筋健骨；枣皮补肝肾，收涩止遗；川桂枝、肉桂温经和阳；炮干姜、淮山药、炙甘草、炒神曲健脾和胃，温阳益气；白芥子祛痰散结；炮甲珠软坚散结，通经活络。
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l颈椎病类型繁多，病理变化复杂，其发病机制尚不十分明确，因而很难从病因学上进行根治。目前认为颈椎病是以椎间盘退行性改变为基础，逐渐发展到椎体边缘骨质增生以及周围关节突、关节囊、韧带的退行性改变，使椎间盘突出、椎管狭窄和椎间孔变小，导致神经根、脊髓、椎动脉受压或受刺激引起一系列的临床症状。这种组织的退行性改变无法使之逆转，也无法控制其发展。治疗的目的是解除已构成压迫的病变组织或减慢组织退行性病变的发展，使患者的症状和体征消失或得到缓解。
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l颈椎病的治疗，临床可分为手术治疗和非手术治疗两类。一般首选非手术治疗。非手术治疗的方法主要有：针灸、推拿按摩、中药外敷，离子导入和中医现代微创技术以及中药内服。中医对颈椎病的治疗是根据不同的症候表现进行辨证论治。中药辨证论治在这里就不做详细解读了，其治疗方法将在以后的讲座中进行专门的讲解。谢谢大家！
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