简介：
ArnoldWald教授（Wisconsin大学医学院胃肠病学和肝病学教授），是新ACG临床良性肛肠紊乱疾病管理指南的作者之一。上周，医脉通整理了Wald教授点评良性肛肠紊乱疾病管理的上篇内容，今日更新下篇包括肛周痛综合征和大便失禁两大部分，详情如下：
肛周痛综合征的诊断，治疗
目前没有证据支持肛周痛综合征这一概念，最简单的事实是我们并不完全理解肛周痛是什么。但是，可以将其分成2大类，一类是肛周痉挛性疼痛，意思是“稍纵即逝的直肠疼痛”，可以持续数秒至数分钟。疼痛来得快去的也快，当患者出现在医生办公室时，他已经不感到疼痛了。研究人员从未真正研究过这些患者。因为至少可以让他们放宽心，这不是危及生命的事情，也不是什么更严重的事情。
另一类是慢性肛周痛，这些患者诊断和治疗的挑战较大。这种疼痛可以持续20分钟，通常情况可以更长，并且每天都发生。医生们可以观察到他们的不适感。明显的是，直肠疼痛患者有相当多的鉴别诊断。例如，必须做的事情之一是确保所处理的不是尾骨痛。有些患者抱怨他们直肠疼痛，而他们有一个非常柔软的尾骨，这是与直肠无关的疼痛。可能这种情况往往出现在妇科泌尿科，当患者前来抱怨直肠疼痛，而患者直肠没有任何问题。真的需要排除其它的一些情况，特别是通过肛门直肠检查，确保他们没有可致慢性疼痛的肛裂等情况。
当有这样一位患者，没有任何其它原因导致出现肛周痛。病史提示该诊断，辅助检查有助于确诊该诊断。当触诊称之为耻骨直肠肌的肛提肌时，会发现一边或另一边触痛。左侧肛提肌通常较右侧更常见，如果用手指按压肛提肌，会发现很严重的触痛，我们将其称之为提肛肌综合征。部分患者有相同的症状，但没有肌肉压痛，如何处理这些病人这是非常重要的。
最近的一项研究通过球囊撑开试验对慢性排便障碍或提肛肌压痛患者进行肛门直肠测压，这是非常令人兴奋的，但需要在另一个中心进行同样实验。许多患者与排便障碍患者症状相同，但具有讽刺意味的是，这些患者并没有抱怨便秘。这一发现很重要，因为如果这些患者通过生物反馈来使其排便模式正常化，在减少疼痛方面他们似乎取得了成功，但对于没有压痛的患者、没有排便协同障碍的患者不会受益于生物反馈。
如何改善慢性便秘患者生活质量？
通常患者来就诊是因为他们对治疗不满意。因为便秘是一种症状而不是一种疾病，其中有一个社会心理学的组成部分，往往很难确定他们的不满意是基于情绪方面还是生物学方面的原因。大多数人便秘患者都没有经过明确的检查。试图去了解对于特定患者何种治疗最适合，并与患者共同面对是很重要的。因为泻药损害肠道、引起依赖性并导致结肠癌的概念，在社区实践中刺激性泻药是不可以使用的。尽管没有绝对证据支持这一点，但这是许多初级从业者，甚至一些消化科医生的态度。柜台出售的刺激性泻药是既安全又有效的，特别是适当应用比沙可啶，使用得当未发现其存在问题。
第二个问题是在外边的社区存在一些错误的信息。患者要每天都排便，这是他们所期望的，这只是一个不切实际的标准。例如，在美国的女性患者平均每周排便4～5次。只要个人感觉良好，每周排便2～3次是完全正常的。通过对患者的宣教和降低其期望值至一个更现实的目标，这样可以帮助患者。
现在，话虽如此，但有些人不同意，我们必须认识到，这其中存在生物学原因，例如排便协同障碍就是排便障碍的一个很好的例子。这就涉及到胃肠病学专家，需要高级实验室检查。如果这些患者进行研究，会发现可以通过肌肉训练技术帮助其中的一部分患者。不幸的是，保险公司和医疗资金提供机构并不总是对此认可。
大便失禁的治疗进展
关于如何护理和治疗大便失禁，第一条建议是，医生应该直接询问患者存在大便失禁的相关情况，而不是依赖于一些报告结果。这仍然是实践经验：如果你不问，人们往往不会告诉你，这适用于男性和女性。如果你阅读患者存在大小便失禁的报告，可能有不超过三分之一的患者会医生谈论过这个问题。很多患者会说他们存在“腹泻”，但是他们真正的意思是他们存在大小便失禁。这不是腹泻，这是一个委婉的说法，其原因是他们对这种情况感到尴尬，但又必须谈到。
第二点是，这些患者往往需要帮助。听到患者这样描述会使医生感到非常沮丧，比如：“好吧，我跟我的医生讲到病情，他告诉我，只是我年龄大了”或“肌肉失去控制”。Wald教授从来都不喜欢也不同意这种问题的答案，他对患者们说，“你知道，我和你一样老，我却没有这种问题。”有一些80多岁和90多岁的患者，他们也没有这些问题。根本不能这样说，由于你的年龄，你必须要失禁、必须从社会生活中退出。
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??有哪些方法可解决或更好控制大便失禁？
儿童、社会福利机构的老人和存在行为或情绪问题的患者失禁最常见的原因是分泌物的溢出，也被称为污渍存留。这些患者存在便秘，当他们的分泌物压紧后，开始出现外溢。他们的报告中显示，他们排出稀水样粪便，给予其腹泻相关治疗，然而事实上是粪便嵌塞或高位结肠嵌塞致上述情况。一个简单的直肠指诊可以发现嵌压的直肠或一个普通的腹部X线片可显示充满大量粪便的直肠，这可能是失禁的原因。
对于这些患者的治疗是通过灌肠剂或其他治疗清洁结肠，然后给予一个排便方案来保证他们能够合理排便而不再次堵塞。这是一个独特的、易于治疗方案，然而在养老院患者可能几个月甚至更长的时间没有进行一次直肠指检。
类似于尿失禁，盆底肌肉康复锻炼对大便失禁也是有帮助的。Kegel锻炼总是比没有好。但是，有一些很好的数据显示，对于肌肉反应差的失禁患者生物反馈对其很有帮助。生物反馈在实验室实际上是将Kegel锻炼与导管测压相结合，通过将球囊放置于直肠，然后填充不同体积的空气，使病人学会感知什么时候直肠中存在粪便。很多时候，患者已经失去了这种能力。而当他们感觉到就像做Kegel锻炼一样，他们正接受肌肉收缩训练，对于感知直肠内存有粪便就会有反应。几位患者进行生物反馈练习时发现，失禁的主要问题是粪便的排送和流动性。然而，许多患者存在亚临床肌肉松弛，特别是女性，随着时间的推移各种因素可以削弱盆底肌肉的力量。当他们出现腹泻或紧急排便时，这些患者会出现失禁。失禁最大的单危险因素是腹泻或紧急排便，这暴露了亚临床肌肉松弛。通过识别病因并治疗，如果你可以控制排便、可以减少腹泻，常可控制大小便失禁。
此问题的另一个重要方面是，失禁是如此尴尬，许多患者害怕走出家门或远离浴室，因为他们之前已经经历过意外。正因为如此，他们深居简出害怕去没有浴室的地方。试着和他们共同克服这种恐惧是非常有帮助的。例如，对于肠易激综合征腹泻患者在其出门或旅行之前一个小时口服一片洛哌丁胺，结果可能大不相同，因为洛哌丁胺会减慢肠道运动、增加水的吸收、使这些松弛的肌肉远离重负。在这种情况下，通过使用洛哌丁胺给予他们可以出去做事情的信心。
此外，有一些数据表明，可溶性纤维可以缓解腹泻。一些有液态粪便的患者，给予可溶性纤维可能是有效的，因为它可以使粪便蓬松，固体粪便总是比液体粪便更容易控制。另一方面，有些人存在括约肌功能障碍，减少他们所产生的粪便数量意义是非常深刻的。有时限制给予患者可溶性纤维，因为希望他们产生尽可能少的粪便，使结肠不尽快填充满。必须要确定在给予指定的患者中，评估纤维补充剂是否有所帮助。
更多指南详情点击：ACG临床指南：良性肛门直肠疾病的管理
医脉通编译自：BenignAnorectalDisorders—Part2:FecalIncontinence,ChronicAnalFissures,andHemorrhoids，PracticeUpdate，ArnoldWaldMD
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