一、低位直肠癌术后的肛门生理改变
在肛门控便机制中，肛门内外括约肌的收缩功能、肛管直肠反射、直肠储存粪便的能力等发挥关键的作用，这些控便机制的破坏可能是术后发生肛门失禁和控便能力下降的重要原因。
1、内括约肌的变短或者损伤
从传统的外科解剖学观点来看，外科肛管包括肛管及齿线上2cm的部分，齿线以上部分在肛门控便生理中存在高压区，这部分为内括约肌开始部分，在低位直肠癌手术时，我们往往需要切除到齿线甚至齿线以下的部分，这样括约肌的长度变短至原来的一半甚至1/3，从而减少了肛管静息压[；而且在低位直肠癌手术，特别是进行ISR、TaTME手术及经肛门自然腔道手术（NOSES）时，较大范围的扩肛也可能损伤肛管内括约肌，造成内括约肌损伤。
在低位直肠癌手术，特别是ISR手术后，患者术后肛管静息压降低和肛管长度明显缩短，甚至减少至原来的1/3甚至更低，可能与各种因素导致内括约肌损伤或变短有重要关系。
2、会阴神经的损伤和盆腔神经丛损伤
由于盆腔神经丛沿着盆壁和直肠间隙走行，在低位直肠癌手术时，必然会盆腔神经丛盆腔神经丛。
George等对直肠癌全系膜切除以后（TME）患者研究表明，在手术后三个月，20.4%发生膀胱功能障碍，而75%患者出现性功能障碍；术前的辅助治疗也可能对盆腔神经丛造成不可逆的损伤。
尽管目前有一系列神经保留的方法，但是神经损伤仍然不可能完全避免；少量的神经损伤可以表现为肛管抑制反射的减退、消失，盆底及肛管括约肌的松弛，严重者可以出现大便失禁、排尿困难等。
在部分低位直肠癌的患者中，发现有会阴潜伏期的延长、提示有会阴神经损伤，原因不是很清楚，可能与术前放疗、暴力扩肛等有关。
3、直肠储存粪便能力下降
直肠壶腹部扩大的直肠段在肛门控便中发挥一定的作用，在进行了直肠低位切除后，直肠壶腹消失、储存粪便的能力下降。
病人表现为排便急迫感、大便次数多并且量少，少数会出现漏便、肛门功能下降甚至肛门失禁。
以往有“前切除综合征”的概念，可能与直肠储存粪便能力下降有关。研究表明，63%的低位直肠癌手术患者有前切除综合症的表现。
4、肛管直肠的感觉功能下降
肛管直肠连接处的直肠黏膜有非常精细的感觉功能，与肛门的精细感觉控便有关，当这个部位的黏膜受损或者缺失时，直肠的精细感觉功能就会下降，会出现无意识的漏便或漏液，甚至有成型粪便漏出或者不能控制的表现。
5、外括约肌功能的减退或损伤
外括约肌在低位直肠癌中也可能有一定损伤，术前的放疗是外括约肌损害的重要原因，研究表明，放疗后的患者外括约肌出现空泡变性、局部坏死和炎症浸润等一系列超微结构发生改变；另外手术过程中的扩肛、盆底肌的损伤都有可能导致外括约肌的功能下降。
总之，低位直肠癌手术后会发生一系列肛门生理的改变，这些生理的改变导致低位直肠癌术后发生肛门失禁、控便能力下降等一系列症状，影响患者的生活质量。
二、提高低位直肠癌术后的肛门控便能力的对策
1、术前全面的评估，选择适合进行低位保肛患者
低位直肠癌术前要进行充分的评估，但是目前的指南中，对于直肠癌肿瘤学的评估比较重视，但是对于直肠癌的生理学的指标评估不十分重视。
2、术前尽量减少使用放疗，避免肛门内外括约肌的放射损伤
放疗对于括约肌和直肠损伤比较严重，特别对于外括约肌的损伤是持续性而且不可逆的，因此如果能否术前不进行放疗，术后可能减少肛门失禁的发生。
3、术中尽可能多的保留内肛门括约肌或尝试进行内括约肌的重建手术
在进行低位直肠癌ISR手术时，由于切除了全部的内括约肌，患者术后发生肛门失禁的风险较大。
目前一些学者主张进行适形切除手术,即在肿瘤侧切除肿瘤下缘2cm的内括约肌、在肿瘤的对侧，可以留部分括约肌甚至肠壁，这样可以提高术后肛门控便功能。
4、术中尽量保留盆腔神经丛、避免会阴神经的下降
直肠癌手术时保留下腹下神经和盆腔神经丛的价值已经得到广泛的
转载请注明：http://www.jituant.com/djhw/8623.html
当前位置： 大便失禁怎么回事 > 后颅窝大便失禁 > 低位直肠癌术后肛门生理的变化特征及其防治
