当前位置： 大便失禁怎么回事 > 鞍结节大便失禁 > 15期,6章,老年人常见的健康问题与护理
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四、大便失禁
大便失禁是指排便不受意识控制，大便不自主排出。控制排便，需要直肠和肛门感觉到直肠充盈以及辨别其中的气体、液体和粪便；肛门外括约肌的协同作用可以防止不必要的排便；盆底肌，尤其是耻骨直肠肌通过机械方式延缓排便、维持节制排便的动机亦起到重要作用。但老年人由于机体生理功能减退，肛门内外括约肌张力下降，直肠感觉减弱常发生大便失禁。大便失禁常同时伴随便秘和尿失禁发生，多见于65岁以上的老年人，女性多于男性，多产的妇女发生率最高。大便失禁不仅可造成多种并发症，而且会伤害老年人自尊，常造成老年人焦虑、恐惧、尴尬，严重影响他们的日常生活和社会交往。
大便失禁的病因常见于：①肛门直肠肌肉松弛或反射功能不良引起失禁；②肛门直肠脱出等机械性障碍引起失禁；③由于手术损伤和分娩时外阴破裂引起的括约肌缺陷，肛门直肠环和括约肌局部缺损被黏膜代替突出肛外者，直肠癌术后无肛门括约肌功能引起失禁;④骨盆底部肌肉组织引起盆底肌功能障碍。
大便失禁分为：①大便完全失禁：不能随意控制粪便的排出：②大便不完全失禁：能控制大便排出，而不能控制稀便和气体的排出。
（一）护理评估
1、健康史
①大便的性质、程度、每日排便次数，饮食与排便的关系：②排便的自控能力；③有无手术史、产伤、外伤史及治疗经过；④有无各种原发性疾病如肠炎、甲亢等，是否用一些可致大便失禁的药物，有无神经系统病变和损伤；⑤是否有引起排便失控的精神抑郁、痴呆等。
2、身体状况
大便失禁可以表现为不同程度的排便和排气失控，轻症者对排气和液体性粪便难以控制，症状轻微，易被忽视；重症者对固体性也无控制能力，表现频繁地排出粪便，肛门视诊观察有无粪便污染、溃疡、湿疹、皮肤瘢痕、肛门扩张。直肠指征应注意肛门括约肌张力、肛门直肠环张力情况。
3、心理-社会状况
大便失禁表现为老年人担心别人嫌弃，而不愿参加社会交往，而且显得自卑、抑郁和孤独。大便失禁会使本人或家属身心疲惫，应评估自我护理的条件及家属对老年人的关爱和理解程度。
4、辅助检查
内镜检查；肛门测压（可检出肛门压力异常、低下和括约肌缺陷者）；排便造影（检测直肠肌和盆底肌张力）；肛门部超声（检测肌厚度，评价肛门内外括约肌的完整性）
（二）护理诊断
1、排便异常大便失禁与肛门及周围组织病变或功能障碍有关。
2、有皮肤完整性受损的危险与长期粪便刺激皮肤而未得到较好的照护有关。
3、自我形象紊乱与因大便失禁导致异味等有关。
4、知识缺乏缺乏大便失禁相关护理知识。
（三）护理目标
1、老年人能理解大便失禁的原因，学习自主控制排便。
2、老年人皮肤保持完好无损，肛周皮肤清洁、健康。
3、老年人得到应有的尊重与照护。
（四）护理措施
1、病情观察
注意观察生命体征的变化，有无脱水及电解质紊乱现象，大便性质、颜色、量，尽早采取标本送检。
2、皮肤护理
床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，保护会阴部及肛门周围皮肤干燥，防止破溃。肛门周围皮肤常因频繁稀便刺激发红，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤。必要时，肛门周围可涂擦油剂或氧化锌软膏；严重者每日两次局部烤灯，每次20-30分钟，以保持皮肤干燥。稀便长流不止者，为了保持皮肤完好和保证治疗顺利进行，可暂时用纱布堵塞肛门口以防止大便流出。
3、心理护理
排便失禁的老年人常因不能自主控制排便而感到窘迫、自卑等，所以应尊重理解大便失禁的老年人，给予心理安慰与支持，帮助其树立信心，配合护理与治疗。
4、饮食护理
进食营养丰富、容易消化、吸收、少渣少油饮食，以减轻胃肠道的负担。如饮食所含营养不能满足身体的需要时，应从肠道外补充营养。腹泻严重时，可以短期禁食，或吃清淡流质饮食，如米汤、面汤、果汁等；恢复期吃少渣、少油饮食，如稀粥等；止泻后，吃软食，如软饭等；避免吃产气食物如牛奶、白薯等。
5、进行排便习惯训练
每隔2-3小时给老年人递一次便器，以减少大便失禁的次数，重建良好的排便习惯。对肛门外括约肌尚存一些神经支配的老年人可采取生物反馈法或针灸法。
6、卧床休息
腹泻使营养大量流失，造成老年人身体衰弱，为减少低热能虚弱，需适当休息，必要时观察血压与皮肤弹性，注意有无脱水与电解质紊乱。
7、健康教育
⑴盆底肌锻炼：指导病人取立、坐或卧位，试做排便动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，连续10次，每次锻炼20-30分钟，每日数次，以老年人感觉不疲乏为宜。
⑵自我评价：老年女性用自己的食指、中指插入阴道或拇指插入肛门，体检盆底肌收缩对手指的紧缩程度和力量。
⑶指导老年人及家属保持床褥、衣服清洁，室内空气清新，及时更换污湿的衣裤及被单，定时开窗通气，除去不良气味。
（五）护理评价
1、老年人能够建立良好的排便习惯。
2、老年人能正确进行盆底肌功能锻炼。
3、无皮肤破溃等并发症出现。
本部小结：大便失禁多见于65岁以上老年人，不仅可以造成多种并发症，还会伤害老年人的自尊，造成焦虑、恐惧、尴尬，影响其日常生活和社会交往。常见原因有肛门直肠肌松弛或反射功能不良、肛管直肠肌脱垂等、手术损伤和分娩时外阴破裂所致、骨盆底部肌肉组织功能障碍。护理措施包括观察病情、皮肤护理、心理护理、饮食护理、进行排便习惯训练、卧床休息和健康教育。
五、尿失禁
尿失禁是指个体不能控制膀胱排尿功能，使尿液不自主外流的现象，是老年人泌尿系统常见的病症之一。女性发病率高于男性。尿失禁不仅易损伤老年人的皮肤，增加尿路感染的危险，还易使老年人产生心理压力，影响老年人正常交往，加速老化，是导致老年人孤僻、抑郁的原因之一。对老年人进行正确的健康指导，促进老年人尽早、正确的诊疗与护理，对老年人尿失禁的护理有积极的意义。
尿失禁可有多种疾病引起，并非单纯的老化现象，可有局部和全身因素引起：
1、生理因素
老年人对膀胱的控制能力下降，膀胱容量减少，膀胱平滑肌之间出现致密连接，使膀胱平滑肌出现非自主性收缩等，是老年人尿失禁的生理原因。
2、急性尿失禁
常由急性泌尿系统感染、使用某些镇静剂或利尿剂、抑郁症、环境因素引起，一旦除去病因后急性尿失禁症状即可消失。
3、慢性尿失禁
常见的病因有：①压力性尿失禁，与盆底肌肉松弛，膀胱、尿道括约肌张力减弱有关（好发于中老年妇女，特别是经产妇和多产妇）；②急迫性尿失禁，与膀胱瘤、膀胱炎、尿道炎刺激逼尿肌有关；③充盈性失禁，与脊髓损伤所致的排尿冲动传导障碍及下尿路梗阻有关。
4、老年人因疾病导致意识障碍而引起尿失禁
很常见。根据发生的原因可以分为：①压力性尿失禁，常发生于生育过多、妇女子宫脱垂、妊娠分娩引起的产伤、绝经期后。由于盆底肌肉群薄弱，尿道平滑肌松弛，不能将尿道口闭合，腹内压增加时如咳嗽、打喷嚏使尿液不自主流出。②中枢性尿失禁，脑占位性病变、脑动脉硬化、脑卒中等疾病导致排尿的高级皮层中枢神经损伤，使病人排尿失去控制。当病人有排尿感却不能控制，来不及上厕所，就已经排尿了。也可由于控制膀胱紧张感受器的骶神经受损、膀胱受损、膀胱松弛，缺乏张力，导致尿液潴留在膀胱内，过度充盈时从膀胱中溢出。③继发性尿失禁，继发于其他疾病和药物副作用。如泌尿系感染、阴道炎、前列腺肥大、膀胱结石、平滑肌松弛剂、利尿剂都可引起尿失禁。④功能性尿失禁、环境因素（如卫生间较远）、行动不便、活动受限、病人智力障碍、精神抑郁、解裤困难等均可以引起尿失禁。
根据尿失禁的临床表现可将尿失禁分为：①充盈性尿失禁，是由于下尿路有较严重的机械性（如前列腺增生）或功能性梗阻引起尿潴留，当膀胱内压力升高到一定程度并超过尿道阻力时尿液不自主溢出。这类病人的膀胱呈膨胀状态。②无阻力性尿失禁，是由于尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液，病人在站立时尿液全部由尿道流出。③反射性尿失禁，是由完全的上运动神经元病变引起，排尿依靠脊髓反射，病人不自主的间歇性排尿，排尿没有感觉。④急迫性尿失禁，可由部分上运动神经元病变或急性膀胱炎等强烈的局部刺激引起，在膀胱充盈量较少的情况下，即出现尿意。病人有十分严重的尿频、尿急症状，与强烈的逼尿肌无抑制性收缩有关。⑤压力性尿失禁。
（一）护理评估
1、健康史
⑴询问有无原发性疾病导致尿失禁的发生，如老年痴呆、脊髓疾病、糖尿病、泌尿系统疾病等。
⑵询问诱发尿失禁的原因，如尿失禁时有无咳嗽、打喷嚏等。
⑶询问尿失禁发生的时间，失禁时有无尿意及失禁的尿量。
⑷询问有无尿道手术史和外伤史。
⑸对于女性老年人还要询问既往分娩史。
2、身体状况
评估各种尿失禁的症状（见尿失禁的分类）。
3、心理-社会状况
尿失禁表现为老年人担心被别人嫌弃，而不愿参加社会交往，显得自卑、抑郁和孤独。对于尿失禁病人，应该评估自我护理的条件及家属对老年人的关爱和理解程度。
4、辅助检查
进行尿常规、尿培养检查。
（二）护理诊断
1、压力性尿失禁与盆底肌肉群功能减弱、雌激素水平下降有关。
2、有皮肤完整性受损的危险与尿液长期刺激有关。
3、社交障碍与异味引起的窘迫、尿频、不适有关。
（三）护理目标
1、老年人能坚持行为训练及药物治疗。
2、老年人做到正确控制饮食、活动锻炼。
3、老年人治疗信心增强，能主动积极配合治疗与护理。
4、老年人定期参加社交活动。
（五）护理措施
引起尿失禁的原因有多种，对于每一位尿失禁的老年人而言，发生尿失禁是数种因素共同作用的结果。故对于尿失禁的治疗与护理应个体化，针对不同情况，采取综合个性的措施。
1、病情观察
观察尿失禁的老年人会阴部有无红肿、溃破，有无压疮发生。
2、皮肤护理
尿液长期浸润皮肤可使皮肤角质层变软而失去正常的防御功能，而尿液中氨对皮肤的刺激，易引起皮疹，甚至发生压疮，故要保持皮肤清洁干燥。当尿液弄湿衣裤、床单要勤换，排便后要用温水擦干局部，必要时局部涂抹凡士林或鞣酸软膏以防止皮肤损伤；对于部分不能控制尿失禁的老年人，可采取体外引流法。女性病人可用女式尿壶接尿，男性老年人可直接用尿壶接尿，神志不清的男性老年人可用阴茎套接尿，注意固定牢固，保持引流通畅。保持会阴部清洁、干燥、透气是护理老年人尿失禁病人的重点。
3、饮食护理
饮食要清淡，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘而引起的腹压增高。提供高蛋白、高维生素易消化的饮食。为了预防尿路感染和结石的形成，应指导老年人适量饮水，一般每天摄入-ml水。夜间应减少饮水，少用咖啡和茶，以免因尿液增多而影响病人的睡眠。
4、预防泌尿系统感染
尿失禁病人容易发生皮肤完整性受损与泌尿系感染的危险，所以，皮肤护理与预防泌尿系感染是尿失禁病人护理的关键点。
5、行为指导
⑴盆底肌训练：对轻度压力性尿失禁，且认识功能良好的年轻老年人有效，坚持6个月以上的训练则效果较好，对中度、重度高龄压力性尿失禁、急迫性尿失禁也有一定疗效。这项治疗需给予鼓励和随访。
⑵膀胱行为治疗：适用于急迫性尿失禁，且认知功能良好的老年人。留置导尿管者，行膀胱再训练前先夹闭导尿管，有尿感时开放尿管10-15分钟，以后逐渐延长。可根据记录来调节排尿的间隔时间。
⑶提示排尿法:认知障碍的老年人，可根据其排尿记录，制定排尿计划，定时提醒，帮助其养成规律性排尿习惯，同时要改善老年人的如厕条件。
6、药物治疗
对于老年女性尿失禁者，多采用雌激素与a受体拮抗剂丙咪嗪两者联用，后者对急迫性尿失禁也有效，但不能用于直立性低血压者。
7、手术治疗
各种非手术治疗无效者可采取手术治疗。
8、心理护理
老年人多因长期的尿失禁而陷入精神上困扰。产生自卑心理，对治疗信心不足。护理人员应给予充分理解，尊重老年人，注意保护隐私。告诉老年人对治疗持有信心，主动配合则效果满意，同时与家属进行沟通，取得家庭的支持和帮助。
9、健康教育
⑴骨盆底肌练习：首先体会锻炼的正确部位。仰卧于床上，将一个手指轻轻插入阴道，此时尽量将身体防松，然后再主动收缩肌肉以夹紧手指。在收缩肌肉时吸气，能感觉到盆底肌对手指的包裹力量；当放松盆底肌时，呼气，并反复重复几次。
完整的盆底肌练习包括两个阶段：
第一阶段：站立，双手交叉置于肩上，足尖呈90°，足跟内侧与腋窝同宽，用力夹紧。保持5秒，然后放松。重复此动作20次以上，简易的骨盆底肌运动，可在有空时进行，以收缩5秒，放松5秒的规律，在步行、乘车、办公室都可进行。
第二阶段：每天进行有效的自我训练：①平躺，双膝弯曲；②收缩臀部的肌群向上提肛；③禁闭尿道、阴道和肛门，此感觉如尿急，但无法如厕需做闭尿动作；④保持盆底肌群收缩5秒，然后缓慢放松，5-10秒后，重复收缩。
运动的全程照常呼吸，保持身体的其他部位放松。可用手触摸腹部，如腹部有紧缩现象，则运动是错误的肌群。
进行该运动的注意事项：①先排空膀胱；②饭后1小时应避免进行此运动；③尽量避免双腿、腹部与臀部肌肉协同收缩；④如有阴道或泌尿道感染的情况应暂停联系；⑤进行运动训练时，如有发生头晕、胸闷、心悸和呼吸急促的症状应立刻停止练习；⑥每次训练需重视运动的质量。
⑵调整饮水的时间、品种和数量：向老年人说明尿液对排尿反射刺激的必要性，保持摄入液体每日在-ml左右，产生足够的尿液，达到冲洗尿道的作用；睡前限制饮水，以减少夜间尿量，避免摄入有利尿作用的咖啡、浓茶、可乐、酒类。
⑶提供良好的如厕环境：指导家属为老年人提供良好的如厕环境。老年人的卧室尽量安排在靠近如厕的位置，夜间应有适度的照明灯。
（五）护理评价
1、尿失禁次数减少。
2、局部皮肤清洁干燥，无并发症出现。
3、老年人能主动积极参加社交活动。
本部小结：尿失禁是老年人最常见的疾病，不仅损伤老年人的皮肤，增加尿路感染的危险，还易导致老年人产生心理压力，影响交往，加速老化，导致孤僻、抑郁。引起原因有生理因素、急性尿失禁、慢性尿失禁、意识障碍引起尿失禁。护理措施包括观察病情、皮肤护理、饮食护理、预防泌尿系统感染、行为指导、药物治疗、心理护理和健康教育。
（未完待续。导读：老年养护
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