当前位置： 大便失禁怎么回事 > 小脑幕大便失禁 > 赵洪钧两字心法正邪1
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1、理法传心
讲完最扼要、最重要的“一字真传”之后，这里再讲授我的两字心法。
问：这两个字和一字真传没有关系吗？
答：关系很密切！实际上很难截然分开。
问：两字心法是哪两个字呢？
答：就是正邪！
问：这两个字有什么提纲挈领的重要意义呢？请略作解释好吗？
答：好的。病种、病证不可胜数，若撮其要，不过正气夺、邪气盛两证而已。方药、疗法不可胜数，若撮其要，无非扶正、祛邪两法而已。于是，面对病人，医家首先要做的、且始终要做的就是判断正邪状态。
问：中医说：“邪气盛则实，精（正）气夺则虚”（《素问?通评虚实论》）。于是，判断正邪状态就是判断虚实，是这个意思吗？
答：主要意思如此，但不完全如此。下面会有进一步说明。
问：正邪、虚实之说是中医的传统理论，它们对西医也适用吗？
答：是的，“一字心法”当中，已经基本上回答了这个问题。
问：请扼要重复一下好吗？
答：好！正或正气指机体的物质基础和生理功能。虚、正夺或正气夺指机体的物质基础和/或生理功能受到损害。这时在临床上就表现为虚证。
物质基础受损，不仅仅指贫血、维生素缺乏、其他营养不良、脱水、低血钠、低血糖等这些微观组成（即有序性）受损，还包括机体的宏观有序性（即宏观正常构造）遭到破坏。最简单的如体表创口，关节脱位，无疑是正气夺。较常见且典型的如肺气肿、二尖瓣狭窄、房室间隔缺损、动脉瘤等西医说的形态异常或病理解剖变化，无不导致某种程度的功能障碍，即无不属虚。
问：如此说来，各种外伤首先是虚证了，是这样的吗？
答：是的。其实也很好理解，因为机体受伤无疑是损伤了正气。
问：那么，外伤后的手术就是扶正疗法了，是吗？
答：主要是扶正，但不完全是。比如，关节复位、骨折对位、骨折内外固定、创口缝合、伤损脏器修复，还有输血、支持输液等等主要是扶正。清除异物、污染、血肿、坏死组织等则是祛邪。有时必须截肢或摘除无功能、坏死、破碎的器官，如外伤性脾破裂做脾切除，主要也是祛邪。
问：那么，非外伤的急症或择期手术也是扶正吗？
答：非外伤手术的目的有的是扶正，有的是祛邪，但任何手术都必然首先损伤正气。
问：为什么择期手术会首先损伤正气呢？
答：开刀的手术都要切开皮肤、皮下、肌肉等正常组织。这无疑是损伤正气。至于开腹、开胸、开颅、特别是心脏直视手术之类，尽管是专业人员通过专业创伤手段打开了重要生命器官，却可因手术损伤随时致死。打开后不能恰当处理，就完全是置病人于死地。即便是简单的拔牙，也会因损伤组织、出血、疼痛而损伤正气，有时甚至出现严重意外甚至死亡。至于较大的手术，还常需要很复杂的麻醉等，于是更加对正气构成威胁。就是术前的禁食水、灌肠、保留胃管、保留尿管和使用镇静剂等，也对正气不利。所以，做任何择期手术之前，都要权衡机体是否可以耐受术中和术后不可避免的正气损伤。
问：可举例说明哪些择期手术目的是扶正，哪些是祛邪吗？
答：修补或重建之类的手术目的是扶正，如腹股沟疝气修补术。切除或破坏性手术目的是去邪，如各种肿瘤切除术。也有扶正与祛邪兼备的，如因消化性溃疡做的胃大部切除。目前流行的各种支架置入术，目的基本上是扶正。
问：以上对正气、正气夺或虚证的中西医结合解说很严密，但没有说到邪或邪气。如何中西医结合地理解邪气呢？
答：邪气就是一切可能或正在对机体造成损伤、损害的因素。
问：如此说来，邪不就是指的各种病因吗？
答：不完全如此。简言之，这里说的邪气比中西医病因学说的病因还要多。诸位都知道，中医把始动病因归结为六淫、七情、不内外因；西医把始动病因归结为物理、化学、生物、心理、社会等几大类。它们都属于邪气是没有问题的。只是，除此之外，邪气还包括疾病过程中出现的损害机体（即正气）的病变或中间产物。可以称之为次生邪气。
问：请举例说明此类病变或产物好吗？
答：好。比如，中医说的阳明热结燥屎；大结胸证（多数是急性腹膜炎）；痰涎壅盛；西医说的外伤后血肿（其中是死血，中医称之为离经之血）、坏死组织；胸外伤造成的气胸或血气胸；腹外伤造成的腹腔内出血、胃肠破裂后内容物漏出；颅脑损伤造成的高颅压、特别是脑疝；幽门梗阻造成的胃潴留；前列腺肥大造成的尿潴留（中医称为癃闭）；胸膜炎造成的胸水；门脉高压造成的腹水；青光眼造成的高眼压等，都不是始动病因。它们对正气的损伤常常比始动病因还要严重，因而原则上必须及时除去。
问：中医有寒热之说，它们也能通过判断正邪状态从而更恰当地认识并处理吗？
答：是的。假如寒热指的是始动病因，无论中西医都是治寒以热，治热以寒。这就是邪气盛时用祛邪法。最简单的如冻僵，是最典型的寒因寒证且邪气盛，治疗冻僵首先要置病人于温暖环境以驱逐寒邪。反之，中暑是最典型的热因热证且邪气盛，治疗中暑首先要置病人于凉爽环境以驱逐热邪。这两种情况是常识都可以理解的。假如寒热指的是疾病过程的中间现象，情况就复杂一些。这时需要进一步分析正邪状态。对此，将结合具体病例说明，此处从略。
问：做完正邪状态或虚实判断，如何决定治则呢？
答：大体分以下四种情况。
①单纯正气夺或纯虚证：治法就是扶正或补益。
②邪气盛为主或邪盛是主要矛盾方面：严格而言，没有纯实证，即邪气盛无不伴有正气夺，只是治疗须以祛邪为先。
③正夺为主：治法就是扶正或补益为主，有时完全以扶正为治，所谓正气复邪自去也。
④正邪相持：治法就是一边扶正，一边去邪。
问：以上原则性说明，比较抽象，请举例说明好吗？
答：请看以下典型病案。
2、举案说法
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案1：气管异物
患儿某，18个月，发育营养良好，一向少病。一天上午，正在做饭的姥姥，忽然听到半声啼哭并有跌倒的声音。她赶忙去看时，见外孙倒在地上，全身躁动，面色青紫，呼吸无规律且有时似有似无。于是，迅医院。但是，那时（20多年前）还没有，也几乎没有出租车，多数人家也没有电话，患儿在发病后将近一医院。一路上患儿还是一阵阵躁动，面色青紫，呼吸无规律且有时似有似无。总之，一直不清醒也没有正常啼哭。到了急诊室立即给氧，但患儿的呼吸时断时续。缺氧状态不见好转。胸部听诊：心率每分钟次以上，不齐，双肺呼吸音弱。按惊厥处理无效。数小时后诊断为气管异物，遂通过气管镜取出一粒花生米。但是，患儿再没有清醒。约两周后，他被诊断为植物人。原因是气管异物窒息导致大脑长时间缺氧，造成不可逆的严重损害。
按：这医院的一个引起医疗纠纷的案例。
诸位可能说，此案和正邪有什么关系呢？尽快确诊并取出气管内的花生米不是就完了吗！是的。这是一个很极端的案例。但是，它说明祛邪多么重要。
又，花生米本来不是和人体势不两立，即一般情况下它不是邪气。然而，一旦它跑到气管，就非得尽可能快地把它除去不可——其他措施几乎完全无效。毫无疑问，假如阻塞气管的花生米被及时取出或者自己呛出来（比如几分钟之内）患儿就可以完全康复，而且几乎不再需要任何特殊处理。
问题是当家长不能迅速提供指向气管异物的病史时，经验不足的大夫一时想不到此病因而会耽搁抢救。他的其他处理无助于此病的缓解。确诊了气管异物，要立即取出。于是，必须使用现代医学手段：现代麻醉、气管插管和气管镜。
多数医生一辈子不会见到如此严重的气管异物，但是，每个医生又都随时可能遇到。所以，中西医知识还是越全面越好。能把二者有机的结合起来，自然是更高的境界。
请注意！一旦高度可疑气管异物，要立即将孩子置于俯卧且保持头低位——可以接近倒悬。这样做的目的，是尽量让异物受重力作用停留在气管比较宽敞的接喉部，因而容易呛出。呛不出也不容易导致气管完全阻塞而严重窒息。同时要尽快联系急救中心或到有条医院就诊。
附：门人汪海升读过“两字心法”特别是本案之后的心得：
“两字真传”将中西医诊治要领浓缩为正邪两个字，诚所谓大道至简。深信先生的真传，将使我终生受益，尽管熟练应用于临床尚需历练。
关于气管异物一案，海升略有所得。我觉得此案既有邪气盛，也有正气夺。
说此案有邪气盛是无可争辩的。但是，有的人也许如先生预料的那样会说：“此案和正邪有什么关系呢？尽快确诊并取出气管内的花生米不是就完了吗！”。
说此案也有正夺，特别是说发病前就有正夺，可能招致更多的非议：一颗实实在在的花生米堵塞在正常的呼吸道，何来正夺！看来人们很容易忽视的正气不足。跟老师学习一年，深深体会到：八纲之中，四纲为要；四纲之中，虚实为主；正邪两字，首重正气。此案就是正夺在先——气管异物大多因正夺引起。
为此，海升查了一下资料。何梦乔等主编《实用急救学》关于呼吸道异物有如下记载：
上海医疗救护中心—年度统计资料分析，因呼吸道急诊呼救例，其中呼吸道异物约例。8例因异物造成呼吸道完全阻塞死于现场，其中5例是老人，3例为婴儿。
发病原因为：①饮食不慎；②酗酒吞咽功能失灵；③个别老年人吞咽功能差；④婴幼儿和儿童咳嗽能力弱，反射功能差；⑤昏迷病人。⑥企图自杀者。（实用急救学年页。）
海升按：六点发病原因，不是照录的原文，而是我概括的。
分析上述六条致病原因可知，第一条是直接因素，第六条是特殊情况，此外②、③、④、⑤无不是正夺，概括说就吞咽功能不全。婴幼儿、儿童是发育不全，老年是功能退化无疑都是正夺，昏迷和酗酒同样是正夺。死亡病例也进一步证明正夺是发病原因。老师的临床经验也会支持正夺这个结论。青壮年极少发生呼吸道异物，即使发生也会因反射作用——呛咳、喷嚏将异物排出。而婴幼儿、儿童、老年人、及种种体虚不能及时将异物排出者很可能致命。
当然，此案无疑要首先解决邪气盛，即尽快取出异物，而不是先去解决正夺——治疗吞咽功能。“先救急，后治病”，是现代医学急救的原则，与中医“急则治其标，缓则治其本”原则完全相同。
但是，要预防此类问题的发生，必须认识到正夺是本。随着发育，婴幼儿吞咽功能将逐渐健全，老年人则应适当补益延缓衰老，最大限度的保护吞咽功能。总之，要及时处理导致吞咽功能不全的原发疾病。
吞咽功能不全，主要是吞咽调节紊乱。如先生所说：调节紊乱，均属正夺。
总之，要牢记辨证论治的轻重缓急：八纲之中，四纲为要。四纲之中，虚实为主。正邪两字，首重正气。
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案2：常见体内异物急症
多数体内异物是急症。尽快祛邪——紧急取出异物，是当务之急，也是解决问题的最有效的手段。从医以来，我记不清处理过多少体内异物急症了。
最常见且一般不就医的是结膜内异物——迷眼。每人每年都会多次迷眼。故此证之多见、难受，以及必须尽快除去异物是常人凭直觉就可以理解的。除去异物后，症状大多立即缓解。我想，不必再就此讲什么道理了。
眯眼还包括角膜异物。角膜异物常常不能通过患者自己揉搓眼睛、流泪而“自动”除去。于是，因此就诊的比较多。注意！角膜异物可以致盲，尽管不太多见。
另请注意，刺激、烧灼性物质如生石灰、浓硫酸等进入结膜囊是更严重的结膜异物。最好的措施是紧急使用大量生理盐水或普通饮用水冲洗。注意！冲洗越早、越快越好，一般只能就近取水。比较清洁的水即可，不可因为没有生理盐水等耽搁冲洗。
仅次于眯眼的体内异物是扎刺儿。收获季节的农民在田间劳动，随时都可能扎刺儿。这种情况还常见于披荆斩棘的战士或探险者。多数扎刺儿者自己就能拔出来或用针拨出来。一旦刺入较深、较大，常常需要就医。当然，医生首先要做的是把刺入物取出来——祛邪。
还有一种比较常见的体内异物是“骨鲠在喉”——包括咽部和食管异物。很多人都有过这样的经历——真是不吐不快。可是，吐不出来、咳不出来又呛不出来怎么办呢？我就两次见过吃鸡而鸡骨头卡在食道里，不得已要用食道镜取出。我曾经多次给小孩子取出鼻腔异物——豆粒、花生米最多见。
由此可知，小孩子为什么容易发生气管异物。
最常见的外耳道异物是小虫子跑到里面，但广义的外耳道异物应该包括耵聍栓塞。后者很常见，而且没有专用设备和受过训练的专业人员，不大可能取出而解决问题。
我还处理过一例少见的肛门、直肠异物：一个接近可口可乐瓶子大小的玻璃瓶子被塞到里面——非常难处理。此案慢一些取出一般不至于危及生命，但取不出来则必然致死。
尿道异物也不是很罕见。这种异物一般不会致死，但也常常需要急症处理，而且必须取出来。
我还多次取出散弹。这样的火器伤，常常不是很容易把散弹完全取出。我还不止一次取出断在体内的针灸针。有时，断在体内的针灸针取不出来。这虽然一般不会产生严重后果，病家之惶恐却可想而知。
战伤、工伤、车祸等造成的更严重的体内异物，如子弹、爆炸物碎片等射入体内，自然最好把异物尽快取出来。不过，这时异物大多已经造成各种严重的正气夺，加之往往还有其它更足以危及生命的损伤——即危及生命的正夺——不一定优先取出异物。总之，处理这类体内异物，已经不像处理眯眼或小虫子钻入耳朵那样，即便取异物的技术很熟练，也不纯粹是祛邪即可——取出异物来还不是万事大吉。
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案3：94岁高龄人脑出血手术
按：上一节“一字心法”中，举的第一个病案就是泰山大人的颅脑外伤中西医结合处理转危为安。其按语最后提及，将在本节介绍他约50天后再次因为“脑出血”住院。这次，他终于接受了手术，疗效也相当满意。此次手术对深刻理解正邪关系颇有参考意义，也证明94岁的高年人，能够耐受微创开颅手术。简单情况如下：
上次，岳父大人是年12月22日出的院。
下面是出院记录摘要：
LDY，男，93岁，职业军人。-12-22出院。入院时情况：患者主因摔伤后意识障碍1月余入院。入院查体：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP/80mmHg。辅助检查：-11-18：血生化：钠mmol/L；肌苷umol/L；二氧化碳18mmol/L；氯97mmol/L；总钙2mmol/L；尿素9mmol/L。-11-17头颅CT：“脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折复查”与前片（-11-10）比较：右颞叶脑挫裂伤，血肿较前略吸收；双侧硬模下积液，左侧额顶颞部硬膜下积液较前多。诊疗经过（略）。
出院时情况：患者晨起神志清，精神可，二便正常，未诉特殊不适。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺未闻及干湿罗音，心脏听诊律齐，心率70次/分。出院医嘱：合理膳食；控制并监测血糖、血压；定期复查血糖、离子、肾功；头颅CT。出院诊断：蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、慢性硬膜下积液、Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压Ⅲ期（高心病）、前列腺增生、贫血。（下略）
显然，出院时情况比较好。辅助检查结果中，最值得重视的是：
双侧硬膜下积液，左侧额顶颞部硬膜下积液较前多。
此外是出院记录上没有的：双下肢无力，食量没有恢复，睡眠不佳，视力和听力较受伤前差。又有几乎遍身的散在瘙痒皮疹。
出院后继续口服中药等，大约一周后食量大体恢复，也不再因为瘙痒、烦躁而睡眠不佳。这时他可以不扶杖走到客厅里坐在沙发上看电视——拿着手杖是为了更保险。但是，大约半月后他首次出现精神症状，特别是迫害妄想。这时我的妻子（他的长女）还在那里。她查找资料发现，哈乐（治前列腺肥大）可引起精神症状，停用后迅速好转。又大约25天之后（2月4日左右），情况再次逐渐不好。起初主要是尿频且偶尔尿床或尿裤子，也有一两次大便失禁。两三天后，出现精神症状。主要还是迫害妄想：连子女给他买衣服也认为是有人在贿赂他等等。于是，不但数日睡眠不好，进食也迅速减少。年2月7日开始因为下肢严重无力不能起床，神智一阵阵模糊。稍清醒时，也认为家人——包括他的老妻都是假的。特别是他开始绝食并拒绝服药，因而迅速出现浅昏迷。
于是，2月9日（农历年腊月26）不得不再次住院。
医院神经外科之后，医生断定一切都是左侧额顶颞部硬膜下积液所致。他们还认为所谓硬膜下积液是那里有出血——可能是陈旧性的。据说CT片子上显示中线结构右移且左脑室受压。估计积液或出血在80ml左右。科主任积极建议手术。
然而，这时不但我早已回威县，妻子也于10多天前回威过年。
我们无法亲见详细情况。于是同意做损伤最小的钻颅引流术。术前（2月10日）妻子和那里的科主任通了电话。以下是2月12日以妻子的名义通过电子邮件提出的参考意见。
关于我父亲的病
年10月31日，我父亲突然仰面跌倒导致颅脑外伤。医院住院1天，医院神经外科住院17天，医院老干部病房住院32天。最后于年12月22日出院。其间较详细的诊断和治疗经过、结果请参看出院病历等。
简单说来，那次有相当严重的复杂颅脑外伤，特别是右颞部脑挫裂伤比较严重。治疗过程中有过某些不当（比如给糖太少出现低血糖，用了多种副作用较大的药物导致严重白细胞减少、肝脏损害、呕吐、搔痒；给热量太少导致明显的消瘦、低蛋白；脱水和利尿药用量太大且时间太长导致低钠等等），但是，纠正了不妥的措施之后，最后结果比较满意。出院时没有遗留意识障碍，也没有肢体运动和感觉障碍。
那次没有手术。
一般说来，那次相当严重的颅脑外伤没有摧垮他，不应该短时间内又因此突然出现类似严重问题——这次住院距那次出院只有50天！
现在看来，病情突然恶化的主要原因有：
①出院后过分强调了起床活动，休息不够；
②正值隆冬，家里室温太低；
③不良精神刺激；
④他尿频较重，穿的衣服却不方便小便。于是，他不但夜间因为尿频影响睡眠，白天也常常处于紧张状态。
结果，随着尿频和尿失禁逐渐加重，进食、体力和意识状态都逐渐变差。
这次病重后，我没有在场，除了某主任在电话中谈了他的看法和准备手术之外，最近的情况主要是弟弟妹妹等转告的。近日我将亲赴XA，但希望主任和主管大夫参考以下看法。
1、对病情的复杂性和严重性要有充分的认识。
他如此高年，长期身患多种疾病，刚刚因为严重伤病出院不久，安装有心脏起搏器，特别是有20多年的糖尿病史，动脉硬化几乎已经遍及全身大中小动脉，病理变化相当广泛而深刻。不要设想，他会像年轻人一样术后迅速全面恢复。术后处理更要照顾周到。
2、所以，尽管已经做了开颅手术，而且引流有陈旧血液。还是不能认为病情像一般老年人的急性脑血管病那样比较简单。上次住院时头颅CT就显示左侧额颞部有硬模下积液。当时不怀疑是出血，也没有出现相应的占位表现。这次为什么会在大体相同的部位出血，比较难解释。
3、不知道术后最新情况如何。开颅72小时后不见完全清醒，情况就相当复杂。
4、据说可以进食，且进食量不是很小。可见早已清醒。只是，我觉得还是要注意调整全身状态——特别是维持内环境稳定和保证营养。比如，不用或尽量少用脱水剂、利尿剂，以免导致严重的内环境紊乱。进食量不足时，要尽量给够热量——当然同时恰当使用胰岛素。上次在XJ医院神经外科曾经出现严重低血糖（1.8mmol），极其危险，一定要避免出现那种情况。
5、为了纠正全身情况，提高机体抵抗力，建议尽量多次输血。
6、开颅后大概使用了较大剂量的抗生素，建议最多使用一周即完全停用，以免有关毒副作用不利于恢复。
7、上述西医的扶正（即支持疗法和补充营养、血液等措施）之外，建议使用近年研发的中药注射剂。特别是“黄芪注射液”、“刺五加注射液”、“参麦注射液”等有较好的疗效。它们不但对脑血管病有较好的疗效，对此前的糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病等都有效。如果不方便静脉使用这些药物，也可以口服这些注射剂。
9、保护他的消化机能。停用或避免使用消化道不良反应明显的任何药物。最好加用食母生、多酶片、健胃消食片等对消化有帮助又极少见不良作用的药物。
10、在他的所有旧病中，糖尿病是最需要给予充分注意的。过高的血糖固然不利，但不至于速死。血糖过低则肯定是危险情况。而且，出现血糖过低肯定是给糖和热量不足。这样就必然加重消耗，而使他的全身机能更加衰退。总之，即便能少量进食，建议每天静脉给糖克左右。如进食很少或完全不能进食，每天给糖应不少于克。至于同时恰当使用胰岛素，则是不言而喻。
11、上次住院证明，奥拉西坦，依达拉奉，派拉西林那舒巴坦钠、奥美拉唑、左旋卡尼丁等对他有明显的毒副作用，要避免使用。（下略）
总之，这次做了开颅手术，而且效果比较好。但需说明，采取的术式是开颅术中损伤最小的——可以称之为微创开颅。标准的颅骨钻孔引流术，一般是在积液或血肿部位前上沿和后下沿钻两个孔，各放置一根引流管，以保证引流通畅。
而给岳父做的是：局部麻醉下在左额部入发际约1cm处钻孔直径约1.5cm，切开硬脑膜只放一个引流管。手术只用了不足40分钟。这样，患者出手术室之后就会清醒，当天即可进食水。据说，手术中和术后第一天共引流陈旧血样液体约90ml。假设如此，手术就很必要而且必然效果好。
因为尽管理论上硬膜下积液或血肿也可以吸收，但毕竟很慢。特别是血肿超过30ml，不及时清除或引流，必然会作为异物（邪气）对周围脑组织造成持续损害。
如果已经出现明显的高颅压或占位症状，手术就要更积极。
不过，岳父始终没有出现明显的高颅压或占位症状。所以，我认为还是不能把这次大好完全归功于及时手术。妻子在邮件中提供的，病情突然恶化的主要原因要考虑在内。为此，再把她的看法附在下面并做些说明。
妻子认为，病情突然恶化的主要原因有：①出院后过分强调了起床活动，休息不够；②正值隆冬，家里室温太低；③不良精神刺激；④他尿频较重，穿的衣服却不方便小便。于是，他不但夜间因为尿频影响睡眠，白天也常常处于紧张状态。
原因①很好理解，但很多人会忽略，不再说。
原因②在去年这个寒冬很重要：岳父家的室温不超过15℃，而医院病房里是25℃左右。他再次加重是2月初，也能说明问题。
原因③医生和其他外人不会知道：岳父的最爱孙女于2月1日赴澳大利亚留学，临行时老爷子大哭不止。他是身经百战的幸存者，但毕竟老迈了，面对很可能永诀，精神不再坚强。病情从此迅速恶化。
原因④也很容易理解——大小便失禁既痛苦又令人丧气。
注意！这四个原因都进一步导致正夺！
所以，再次住院并且手术效果不错，不完全是手术祛邪的结果。
附：为了方便西医专业人员参考，把此次出院小结附在下面。注意！小结有些小毛病，个别记录与上文不完全一致。
出院小结-03-01.患者LDY，男，93岁，住院号（略）。-2-10日入院。入院诊断1.创伤性硬膜下血肿2.2型糖尿病3.冠状动脉硬化性心脏病4.高血压病Ⅲ期5.前列腺增生症。-03-02出院，住院20天。
患者主因“昏睡10天，加重2天”入院。查头颅CT示：左侧额、颞、顶部硬模下血肿。中线略有移位。心电图检查示：1、窦性心律60/分；2、心电图不正常，完全性左束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，S_T异常。血常规示：白细胞3.9X10^9/L……血色素85g/L。血糖7.28mmol/L，糖化血红蛋白12.5%。既往有“高血压病，糖尿病”，病史22年。目前应用“肝精胰岛素注射液”及“阿卡波糖”治疗。空腹血糖4.8~9.6mmol/L左右。餐后2小时血糖控制在10~14mmol/L左右。年患“冠心病、病态窦房结综合症”，7年4月安装心脏起搏器。
入科查体：体温36.7℃，脉搏80次/分。心律不齐，心音低弱，各瓣膜区未闻及杂音。肺、腹部未见异常。神经外科情况：神志不清，精神烦躁，言语错乱。GCS评分13分。颈部稍有抵抗感，双侧眼球运动正常。双侧额纹对称，双侧眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。双侧鼻唇沟对称。口角无歪斜，伸舌不偏。双耳听力减退，悬雍垂居中。咽反射正常，转头耸肩正常。全身深、浅感觉无异常。四肢肌力3级，肌张力正常。无肌萎缩及肌震颤，全身感觉系统无异常。双侧角膜反射、腹壁反射对称存在。双侧巴彬斯基征（-），双侧霍夫曼氏征（-）。无异常发汗。
入院后行各项化验及辅助检查，急诊行左侧硬模下血肿钻孔置管引流术。手术顺利，术后给予预防感染，引流液粘稠，给局部注射尿激酶后引流通畅。术后复查头颅CT：硬膜下血肿较前明显减少，脑组织回弹。拔除头部引流管。现患者恢复良好，今日要求出院。经请示上级医师同意，办理今日出院。
出院诊断：
1.创伤性硬膜下血肿
2.2型糖尿病
3.冠状动脉硬化性心脏病
4.高血压病Ⅲ期
5.前列腺增生症。
出院医嘱：
1.注意休息，定期复查。2.有病情变化，随诊。
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案4：清创草率严重感染
这是我非常遗憾的一次经验。
患者蒋DJ，男，46岁，威县东郭庄人。
年盛夏的一天，患者夜间在粪堆旁边小便时不慎跌倒，致使右膝前皮肤严重撕裂伤，黎明时就诊。本来打算亲自给他清创缝合，检查发现撕伤的皮肤可以从膝上翻到膝下，呈一个大袋状。即膝关节前的皮肤完全撕脱，袋内满是滥草、粪便、污泥。患者有多年的高血压和糖尿病，我没有助手，设备、药物条件也不很好。医院看急诊。
两个多月之后，病家请我出诊，情况使我大吃一惊。
原来，两个多月中，患者几乎每天高热，早已卧床不起，全身水肿伴有严重腹水，还有黄疸。右小腿严重肿胀溃烂，有多个窦道。已经多位医生诊治，并曾住院治疗。花费万余元，越治越重，眼看病情无望，经济已经不支，请我看一下勉尽人事。
详细询问才知道这是一误再误，从来没有得到正确治疗的结果。
原来，医院的医生没有清创就缝合了，而且没有在皮袋的底部戳口引流。看来那位“外科医生”没有起码的常识。结果，第3天即开始高烧，同时肿胀往小腿发展，一天比一天严重。而经治的医生只知道使用抗生素。更错误的是，还大量使用皮质激素。患者住过院，又多次找过外县一位以手术著称的“名医”。岂知他也没有打开原伤口，还是一味地使用大剂量贵重抗生素和皮质激素。结果，滥草、污泥、粪便只能从右小腿的多处窦道中憋出来。小腿的肿胀溃烂自然不可能好。
更为严重的是，全身消耗和紊乱严重。本来很胖壮的人，现在虽然水肿，却严重消瘦——只有肚子很大。
还有一个明显的错误是，输液时只给盐，从来不给糖。理由是患者有糖尿病。似乎糖尿病患者发生低血糖也不能给糖。曾经多次输用白蛋白不能算是错误，但很不经济，也不是最佳选择。
现在是局部严重感染、严重营养不良（凡见低蛋白必已严重营养不良），很可能有菌血症，肝脏功能肯定不好，严重腹水，患者进食很少。加之病家经济情况早已难以支持，继续治疗很困难。不过，患者的血压不高了，尿糖阴性。这样残酷地“治好”了旧病，实在令人哭笑不得。
我很后悔当初的一念之差，于是尽力补救。
局部处理是：切开最初伤口的底部引流——污物和脓液已经很少。肿胀溃烂的小腿湿热敷。
全身处理是：大量给糖和维生素，同时补钾。这不仅由于病家已经无力再大量使用白蛋白或全血，而且因为患者更需要糖和维生素。这就是西医的“扶正”。
怎样大量给糖呢？我的做法是：每天输液开始，推注50％的葡萄糖60ml，结束时重复一次。中间用0ml10％的葡萄糖。只用ml的盐水中，也加上60ml50％的葡萄糖。这样可以每天给糖约g。大量给糖，要注意补钾，用法见旧作《医学中西结合录》“输液要点”。
如上处理10天，患者进食大好，输液逐渐停止。
他是否需要继续使用抗生素呢？多数同行会毫不犹豫地大量使用，我则认为无关紧要。就此说一点抗生素使用原则。
最初的医生没有给患者彻底清创（实际上几乎没有清创），没有戳口引流，污染物（即邪气）缝在创口内，无论使用什么抗生素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗生素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。
经过两个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出。不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗生素。
小腿肿胀溃烂那么严重，也不必使用抗生素吗？我的看法是：抗生素已经使用太多了，早就该有效了。至今无效，再用也不会有效。即便有菌血症，抗生素也无效。
目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正夺太严重。除了西医的上述“扶正”方法外，必须同时用中药“扶正”。总之，当务之急是迅速扶助正气。
顺便说明，多数低蛋白患者——包括肝硬化腹水患者——身上缺的不只是白蛋白。一般而言，给这种患者输全血不但远比白蛋白经济，而且效果更好。这个患者更需要输全血，然而他没有条件。
中医治疗：简单说就是要扶正。主要是温阳利水、补益气血、调理脾胃。处方如下：
党参10g黄芪15g附子5g桂枝20g茯苓20g当归10g白芍10g川芎10g熟地20g阿胶20g(烊)生山药20g红花5g陈皮10g白术10g三仙各10g甘草5g。常规水煎日1付。
上方煎好，服用不拘量，每次一口，昼夜不停，无不适可以每天连进两付。
就这样，患者于30天后终于基本恢复了。此后他还能做轻体力劳动。可惜，3年后死亡。当时我在国外，确切直接死因不详，但肯定和这次严重的误治有关。
按：上文中已经有正邪判断，摘要重复如下：
最初的医生没有给患者彻底清创（几乎没有清创），没有戳口引流，污染物（即邪气）缝在创口内，无论使用什么抗生素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗生素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。
经过两个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出。不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗生素。
目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正气不足太严重。除了上述西医的“扶正”疗法外，必须同时用中药“扶正”。毫无疑问，当务之急是迅速扶助正气。
总之，不要忘记，对这个患者初次处理的大错误是没有祛邪：没有给创口彻底清创，没有戳口引流，污染物缝在创口内。于是，无论使用什么抗菌药，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。
后来的严重正夺，主要是初次处理没有祛邪所致。当然，医生的其他错误处理也加重了正夺。
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案5：甘温法治愈膈下脓肿
这是一个比较复杂的病案，先后治了近两个月，最后才是用甘温法治膈下脓肿。所以，有必要从头说起。
年春一天，医院门口时，内科同事请会诊。
某男，岁，威县王庄人，回族。因高热、昏迷于凌晨入院。20发热加重，不久昏迷。体检发现腹部膨隆，肠鸣消失，腹膜炎征象典型，血压也不好。于是，问题严重了。这种情况，外科医生首先会想到伤寒肠穿孔，而我没有见过伤寒肠穿孔治好的病例。病情紧急，不能等待。要治，只有剖腹探查——西医的急则治标。经病家同意，下午一上班亲自手术。
次日，情况很好。患者清醒，发热很轻，血压正常。
再次日，我轮换到门诊。因为比较放心，虽然主持外科工作，三天没有去病房，没想到出了问题。
拆线的前一天，患者又有高烧。切口一期愈合，高烧却不退。患者已正常进食，高热仍然每天出现。检查病历并询问接手的医生，才知道术后第4天开始中度发烧，因而使用抗生素的同时用了两天皮质激素。问题就从此难办了。好在虽然发烧，其他情况还好。这样拖了大约一周，出现明显的脾周围脓肿。这个手术出现膈下脓肿，不算很意外。但我相信，不用激素很可能不出现。
出现脓肿，可以手术引流。但患者其他情况都好，所以，我和病家都犹豫。最后是家属征得我的同意，先出院在家继续由我治疗。不做手术引流，西医治疗仍然是抗生素为主。因为路远，不便每天看病人。这样又拖了大约十天，发现脓肿继续增大，于是让患者再次住院。
这时，有两种办法可选择。若只懂西医，只有手术引流。手术不复杂，也没有什么危险。因为我还略通中医，就还有另一种选择——用中医药治疗。
决定中医治则的依据是：①脉滑大而略数；③舌苔虽然白而稍厚，但舌质淡；④和体表的疮疡一样，脓液很稀薄于是，停止一切西医疗法，立即用中药。
中医治则就是甘温补气法扶正祛邪，方中没有一味清热药。疗效甚好，次日体温接近正常，第三天体温正常。又观察了几天出院。当然，脓肿完全吸收需要20天左右。大约三个月之后，患者复查时，已无任何自觉症状，但仍可摸到脓肿处有较大的硬结。1年，患者陪同他人就诊，检查左肋下无异常，而且，不仔细看不会发现他曾经接受开腹手术。
按：当正气夺是主要矛盾方面时，治疗就要以扶正为主，有时完全以补为治。此案最后就是这样。这时最常用的治法是甘温补气。
以下再对患者入院后的正邪状态略作分析。
昏迷、休克无疑是严重的正气夺，但腹部膨隆，肠鸣消失，急性腹膜炎征象典型，无疑又是典型的邪气盛。不过，这个邪气已经不是最初导致发热的病因。由病史可知，昏迷和休克是突然腹痛、发热加重后出现的，故必然是腹内出现了必须清除的乖戾之气。这时权衡虚实，是虚实同治。输液纠正休克并继续支持输液完全是扶正；手术取出蛔虫并清洗腹腔完全是祛邪；修补小肠穿孔也属于扶正。给抗生素也是祛邪。这四种措施一样不可少。最需要医生恰当决策的是开腹祛邪的时机。一般说来，突然出现严重的急性腹膜炎，不一定等到休克完全纠正才剖腹探查。
手术基本上清除了腹腔内异物和脓液——大邪被除去，加之恰当扶正，患者迅速大好。但是，腹腔内还遗留有少量邪气。如果处理得当——恰当地支持输液并使用抗生素，很可能顺利康复。
可惜，由于错误的使用皮质激素，正气一时不与邪争，导致腹内感染死灰复燃，且与正气相持。这样相持多日，导致正夺再次加重。即反复高热，患者消耗而脾周围脓肿增大。
这时判断正邪状态是正夺为主，于是完全以补为治。
或问：莫非不能继续同时使用抗生素吗？
答：可以，但不必要。试看单用中药温补效果如此之好，何必再用抗生素呢？
未完待续。。。。
往期回顾赵洪钧▏一字真传-虚（第一部分）
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赵洪钧▏一字真传-虚（第三部分）
赵洪钧▏一字真传-虚（四?完结篇）
赵洪钧▏《素问·刺禁论篇》中西医结合讲解
赵洪钧▏“整体观念”特色论之反思
赵洪钧▏表证实质初探
赵洪钧▏“证”概念的演变
赵洪钧简历
赵洪钧，河北省威县人，年生，年毕业于原第七军医大学，后长期在原籍作临床工作。年考取中国中医研究院首届中西医结合研究生，专攻东西方比较医学史，师从马堪温研究员。年毕业，毕业论文《近代中西医论争史》。毕业后，在河北中医学院任教。年辞去教职，辞职前为该院副教授。辞职后未在任何单位供职。
自年左右开始，研究方向侧重中医和中西医结合基础理论。
主要著作有：
1.《近代中西医论争史》（内部，安徽科技出版社，年学苑出版社）
2.《内经时代》（内部，年学苑出版社）
3.《中西医比较热病学史》（内部）
4.《伤寒论新解》（与马堪温先生合作，，中国中医药出版社）
5.《河北卫生年鉴》（策划主持人，副主编，河北科技出版社）
6.《希波克拉底文集》（译著 安徽科技出版社，8年中国中医药出版社）
7.《中西医结合二十讲》（7年安徽科技出版社）
8.《医学中西结合录》（年1月人民卫生出版社）
9.《赵洪钧临床带教答问》（年12月人民军医出版社）
10.《赵洪钧医学真传》（年9月中国中医药出版社）
11.《赵洪钧医学真传（续）——方药指迷》（待出版）
12.《赵洪钧医论医话选》（待出版）
在期刊杂志上正式发表的论文约40篇。
《近代中西医论争史》有美国宾州大学席文教授作的英文摘要。
《内经时代》和《中西医比较热病学史》有台湾中央研究院历史语言研究所学者撰文评介。
年10月应特邀出席东京第6次国际东洋医学会，作“近代中医在中国”报告。
~0年在英国行医1年半。
0年之后主要在故乡行医。
6年12月至7年1月，应邀在南京中医药大学、安徽中医院等地讲学。
近年在网上发表的文字，大多可以直接搜索赵洪钧查到。
个人博客：赵洪钧医学传心堂。堂上有个人邮箱。
通信
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