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大便失禁定义为固体或液体粪便不自主排出，是一种影响了0.8%~8.3%成年人群的常见问题。大便失禁的个体生活受限，伴有生活质量下降。发表在TherapAdvGastroenterol杂志上的文章对大便失禁的病理生理学、评估和治疗进行了临床回顾。
肛门失禁的生理学
肛门失禁取决于多种因素的相互作用。肛门内括约肌（IAS）是直肠环肌层的延续，主要功能是产生大多数肛管静息压，从而防止静止时大便失禁。IAS是通过反射控制。肛门外括约肌（EAS）是由横纹肌细胞组成，一部分是随意控制。EAS有助于肛管静息压，主要功能是产生肛管挤压力。耻骨直肠肌围绕肛门管上部形成悬带。耻骨直肠肌的作用是形成肛管直肠角，在排便之间防止粪便从直肠移动到肛管。与直肠相反，肛管是由感觉神经细胞密集支配。如果排便被推迟，肛门敏感性对个体收缩EAS是必要的。肛门采样反射，包括短期-持续的直肠收缩和肛管上部松弛，允许受试者感觉直肠内容物。
直肠壁的正常依从性对于直肠作为贮器是必要的。受损的直肠感觉可能导致粪便滞留，从而大便失禁。直肠传输时间被用来确定到达结肠不同段的传输时间。如果传输太快，粪便可能变得松散或液态，以至于难以保留。
以上任何因素受到干扰都会使主体失禁。如果没有重大的结构性或神经性异常，大便失禁被定义为原发性或功能性/特发性。如果基础病理可以被识别，大便失禁定义为继发于特定疾病。
继发于其他疾病的大便失禁
大便失禁是很多疾病的常见结果，其中一些如表1所示。肛管先天性，创伤性，或医源性缺陷是大便失禁的已知病因。特别是，由于阴道分娩导致的括约肌损伤也可能导致大便失禁。很多影响大脑，脊髓或外周神经系统的神经性障碍患者，由于肛门括约肌控制受损，直肠敏感性或正常肛门直肠反射降低或缺失，会出现大便失禁。糖尿病患者可能出现肛管神经病变和一些慢性腹泻。在各种结缔组织疾病，硬皮病患者中，可能出现肌病和IAS萎缩。直肠手术可能会影响直肠的贮存功能，正如低位前切除综合征患者中所观察到的。同样的现象在盆腔器官放疗和某些炎症性肠病或肠易激综合征患者中也有发现。脱肛或直肠肠套叠可能导致大便失禁或遗粪，是由于粪便被保留后通过肛管泄漏。通常情况下，全壁直肠脱垂将会损害IAS和EAS，引起大便失禁。
大便失禁继发于其他疾病，如果可能的话基础疾病应该被治疗。然而，在很多情况下，这是不可能的，一些特定的治疗方式仍在尝试中。
特发性（功能性）大便失禁
根据罗马III标准，功能性大便失禁定义为发育成熟的个体，反复发生不能控制的粪质排出，至少4年，同时具备以下1条或以上：神经支配和肌肉结构异常，但功能正常；括约肌结构和/或神经支配轻度异常；排便习惯正常或异常（如：粪便潴留或腹泻）；存在心理因素。此外，根据罗马标准要同时排除以下所有情况：由于颅脑（如，痴呆）、脊髓、骶神经根、混合病变（如，多发性硬化症）、外周或自主神经病变（如糖尿病）导致的神经支配轻度异常；与多系统疾病（如，硬皮病）有关的肛门括约肌异常；大便失禁主要或原发病因是结构异常或神经病变。
大便失禁的评估
1.患者病史
仔细的患者病史对大便失禁评估至关重要。大便失禁的性质和类型应该被描述，包括发作，频率，持续时间，昼夜变化，粪便硬度，之前的管理，共存性尿失禁，食物摄入与体力活动的关系，以及对社会活动和生活质量的影响。描述患者是存在急性大便失禁还是主动排便是很重要的。此外，确定患者是大量固体或液体粪便失禁还是遗粪/少量液体粪便渗漏对临床意义也很重要。
分娩次数，任何产科肛门括约肌损伤病史，之前肛门直肠手术，和其他肛门或肛周创伤必须要被阐明。由于神经系统疾病和全身性疾病例如糖尿病和结缔组织疾病通常会引起大便失禁，如果存在这些情况病史中应该被提及。大便失禁近期发作可能是肿瘤或严重的首发信号，因此需要进一步的内镜评估。
Wexner失禁评分可能是应用最广泛地大便失禁严重程度评估。该评分包括5个项目（固体粪便，液体粪便和肠胃气失禁，需要穿戴护垫，和生活方式改变），需要持续4周以上。对于每个项目来说，根据始终/每日（4）到从不（0）进行评分。5个项目总和是总分数，范围从0（表示完全可控）到20（表示完全失禁）。
排便日记也可用于排便习惯的每日记录。传统上，日记是以纸质表格的形式进行，目前实施的方式可以将排便习惯记录在手机APP上。
2.体格检查
会阴和肛管的体格检查是必须的。肛管主动闭合和肛周皮肤糜烂可以通过望诊进行评估。直肠指诊可以为肛管静息和挤压力提供大致诊断。此外，用力时盆底肌肉协调放松也可以通过指诊评估。
3.直肠内超声检查和肛门直肠生理试验
肛门括约肌的完整性可以通过直肠内超声检查进行详细检查。这为IAS和EAS提供了清晰显示，可以揭示肛门括约肌功能障碍的结构性病因。直肠内超声检查具有高度敏感性和特异性，与良好的测压结果有关。
肛门生理测试通常在严重大便失禁中开展，在开始复杂治疗方式前进行。然而，每种试验的预后价值都被质疑，应该强调的是，肛门生理测试不能独立地作为临床决策。
肛门测压决定肛管静息力和肛管挤压力，可以通过注水或固体导管来完成。
肛管高分辨测压可以为肛管压力提供详细信息。这种技术被越来越多地应用，但是相比于标准测压，该技术除了设备昂贵外能否提供更好地指导仍然有待确定。
大便失禁的保守治疗
保守治疗是大便失禁患者的一线治疗。保守治疗是一种可以改善大便失禁的非手术，非侵入性干预措施，随着时间推移可以预防进一步恶化。目前一些保守治疗可供选择，但是随着时间保守治疗的耐用性较差，可能会需要一种更具侵入性的方法。
1.行为和药物治疗
大便失禁治疗的第一步通常是饮食，液体摄入和肠道排便习惯的调节。患者要避免引起稀便和增加排便次数的食物或饮料。纤维和填充剂，例如天然欧车前，甲基纤维素或者合成聚卡波非，可能增强大便硬度，有效治疗大便失禁。
在被动大便失禁患者中可以尝试一种肛门塞，特别是对于那些存在少量液体粪便的患者。即使大多数患者不能永久忍受肛门塞的应用，偶尔使用也是有帮助的。
止泻药物，例如洛哌丁胺，经常用于治疗与稀便有关的大便失禁。洛哌丁胺是一种阿片衍生物，通过增加小肠和近端结肠传输时间发挥作用，从而促进吸收和改善大便硬度。此外，洛哌丁胺会损害直肠-肛门抑制反射，增加肛管静息压。
通便剂，微型灌肠剂和栓剂在那些共存排空障碍的患者中可能有帮助。
生物反馈治疗有助于患者学习提高EAS的收缩。这种锻炼通过在肛管置入一个测压探头开展。探头被连接在一个可视化或言语化的放大器上，可以在挤压期间提供反应成正比的压力。个体化培训项目在家持续6-8周，每日锻炼2次，然后进行评估。患者被鼓励终身加强锻炼。生物反馈治疗的作用机制目前仍不能被完全理解。一项近期Cochrane综述认为目前文献不支持生物反馈治疗在大便失禁管理中发挥作用的确切评估。
2.肛门灌洗
肛门灌洗可以减少大便失禁的发作。患者每天或者每隔一天灌肠会达到“伪节制（pseudo-continence）”状态，因为远端结肠和直肠没有粪便。可以使用一些专门的导管。这种方法对于长期治疗来说比较简单安全。一项应用闪烁扫描模型的研究证明，在特发性大便失禁患者中，肛门灌洗会导致直肠乙状结肠和降结肠几乎完全排空。中期随访显示有51%的患者在21个月后出现成功预后。然而，在大便失禁和排空障碍患者中，肛门灌洗的最确凿证据会带一系列的脊髓损伤。
大便失禁的手术治疗
1.注射填充剂
被动失禁患者，例如渗漏和遗粪或者不伴显著EAS缺陷的轻度大便失禁是填充剂治疗的候选者。很多不同生物材料，包括自体脂肪，硅树脂，交联胶原蛋白，透明质酸凝胶聚糖酐，碳涂层珠等，已经用于黏膜下层或括约肌间注射以增强肛门括约肌同时改善失禁状况。
2.神经调节疗法
当保守治疗失败时，神经调节疗法是一种具有新引力的治疗选择。神经调节疗法在一定程度上避免了重叠括约肌修补术以及具有高发病率和较差长期疗效的外科手术的应用。
骶神经电刺激：这种手术是在局部或全身麻醉的情况下进行。通过骶骨孔S2-S4（最佳S3）置入一个电极以刺激骶神经根。这种手术由两个阶段组成；第一，应用一个或多个测试引线进行经皮神经评估（PNE）。或者，采用延长导线永久性导联，并与一个体外脉冲发生器连接。如果在PNE试验期间，大便失禁显著减少，通常至少50%的永久电极被置入，在臀部置入一个脉冲发生器。脉冲发生器通过外部遥测进行编程。试验期间的结果具有后续成功永久植入的预测价值。
胫后神经调制：胫后神经是一种混合感觉运动神经，伴有源于腰骶神经根（L4-上）的传入纤维。刺激是应用石膏电极（TTNS）经皮传递或者采用针电极经皮传递。将电极是放置在内踝上，地面电极放置在同侧腿上。各种治疗方案被应用范围从4周到12周之间，预定的刺激时间从每日一次或每周一次不等。刺激方案之间的比较显示较为频繁的刺激时间会带来更好的疗效。
3.括约肌成形术
用来重建EAS缺陷的括约肌成形术一直是记录外括约肌缺陷后大便失禁的标准治疗。据报道，高达86%的患者大便失禁短期改善。3个月后，几乎三分之二的患者有良好的结果，伴有生活质量改善。然而，一些回顾性研究显示功能性长期预后恶化。5-10年后，只有25%~40%的患者表现一致。
4.顺行节制性灌肠
Malone和同事们于年在大便失禁的儿童中首次描述通过一种阑尾造口术的顺行节制性灌肠。这种方法旨在通过控制结肠排空避免大便失禁。顺行灌肠对肛门直肠畸形或神经障碍儿童的大便失禁效果良好。目前关于成年人的数据较少，但是长期结果的数据显示成功率约为75%。阑尾切除术后狭窄，从造口和手术感染部位的黏液或肠内容物渗漏是常见的并发症，可能需要手术修补。
5.腹腔镜下腹直肠固定术
腹腔镜下腹直肠固定术被引入用于治疗高级别直肠套叠，与全层直肠脱垂相比较，预后良好。关于这项手术的研究仍然很少，在研究设计上仅有观察性研究，1年随访期。来自全层直肠脱垂的治疗报告显示并发症包括慢性盆腔痛和网状组织侵蚀。
6.射频能量传递术
给肛管通过温度控制射频能量方式的大便失禁治疗首次在年进行描述，命名为SECCA手术。这种技术简单，通过肛门镜将射频能量传递到括约肌。一项近期综述认为选择适当患者可以至少6个月改善大便失禁症状和生活质量，有些时候似乎可以延续至5年。然而，接受这种治疗的患者数量较少，只有39例患者接受随访。一项近期发表的动物研究发现，SECCA会引起IAS和EAS重建而非纤维化和瘢痕。
7.括约肌手术
对任何治疗方案不能达到满意的严重大便失禁患者可以考虑括约肌手术例如股薄肌转位（动力性股薄肌成形术），人工肠括约肌或磁性肛门括约肌植入。这些手术的外科技术是复杂的，只能在部分已选择的中心开展。
8.结肠造口术
如果其他治疗失败或者患者不适合之前描述的保守或手术方式，结肠造口术是治疗大便失禁的最后一个选项。患者通常不愿意接受结肠造口术，因为造口会影响生活质量。一些研究表明大部分情况下结肠造口实际上会提高生活质量。一项横断面分析显示，如果患者因大便失禁接受造口会带来一般生活质量和大便失禁-相关生活质量评分的改善。在其他回顾性研究中，80%的大便失禁患者表示他们会选择再次造口。
大便失禁管理的治疗模式
大便失禁标准管理遵循循序渐进来达到接受干预治疗的患者的满意度（图1）。详细病史和体格检查是强制性的，在大多数患者中应该在内镜前进行。
图1排便失禁管理模式。SNS，骶神经刺激；PTNS，应用针电极经皮置入
医脉通编译整理自：Managementofpatientswithfaecalincontinence，TherapAdvGastroenterol，Jan;9(1)：86-97
苏寒赞赏
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