当前位置： 大便失禁怎么回事 > 小脑幕大便失禁 > 护理核心制度手册2015年修订版
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（一）查对制度
1、医嘱查对制度
（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），科室设总查对登记本，每次总核对后签名。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
（2）每项医嘱处理后，应核对并签全名。
（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
2、发药、注射、输液查对制度
（1）发药、注射、输液时护士必须严格执行“三查八对一注意”
三查：备药时与备药后查；发药、注射、处置前查；发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
（2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂缝；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求均不得使用。
（3）备药后必须经第二人核对，确认准确无误后方可执行。
（4）麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。
（5）易致过敏反应的药物，给药前应询问有无过敏史、家族史、用药史。
（6）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（7）医院要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
（8）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
（9）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
3、输血查对制度
（1）交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者床号、姓名、性别、年龄、住院号。
②抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后方可执行。
③抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好包括患者信息的条形码，便于进行核对工作。
④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液的肢体静脉中抽取。
⑤抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
（2）取血查对制度：取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、床号、编号、血型、输血数量等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期以及外观，符合规范要求。
（3）输血过程查对制度
①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。
②输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
③输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。
④输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。
4、无菌物品查对制度
（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）科室指定专人负责一次性无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
5、标本采集查对制度
（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。
（2）严格遵医嘱采集标本。
（3）采集标本前认真核对医嘱和条形码，确认无误后方可执行。
（4）采集标本时要携带已贴好条形码的正确试管再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。
（5）采集血型及合血标本时必须两人核对后抽取。
（6）采集完标本后及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名。
（7）需要患者配合采集标本时，必须向患者交待有关采集方法与注意事项。
（8）责任护士要认真查对各项标本的收集情况，条形码与标本要一一核对，检查标本质量，方可送检。
（9）急诊检验标本要求立即采集并送检。
6、手术安全核查制度
（1）患者接入手术室前：手术室接患者人员与科室当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应配戴身份识别标识(腕带)，不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带入手术室。
（2）患者进入手术室后：必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回或/和洗手护士应全部到齐，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：
①麻醉实施前：按《手术安全核查表》的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写《手术安全核查表》，三方签名。
②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。
③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。
（3）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。
7、发放特殊饮食查对制度
（1）患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，护士及时通知营养科，同时，告知患者或家属所需饮食种类。
（2）每日查对医嘱后，核对患者床号、姓名、饮食种类、床头卡上饮食标志，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物需经医护人员核实后方可食用。
（3）发放饮食前，查对饮食种类与医嘱是否相符。患者就餐时，查对床头饮食标志与患者饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
（4）凡禁食患者，应在患者床头牌上设有醒目标识，并告诉患者及家属禁食的原因和时限。
（二）值班、交接班制度
1、护士必须实行24小时连续的轮班制，医院规定的工作时数与护士长派班制度，不得擅自减少或变动值班时间。
2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗及护理。各班护士必须坚守岗位,遵守劳动纪律,做到”四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻)、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机（不接待私人会客和打私人电话）、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）。
3、勤加巡视，掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时的完成。
4、建立科室护理交班志和科室用物交接本。护理交班志内容包括：病室工作动态，患者病情变化及处理结果。有护理记录单者护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量及动态等。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好准备。严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。
6、交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对患者实行逐个床头交接，需下一班完成治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。
交接班的内容：
（1）病室患者的动态。
（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。
（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。
(三)分级护理制度
患者住院期间由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，由主管医生下达医嘱。护士根据患者护理级别和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。
护理分级
一、范围
医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
本标医院。其他类别医疗机构可参照执行。
二、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
1、护理分级nursingclassification
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
2、自理能力abilityofself-care
在生活中个体照料自己的行为能力。
3、日常生活活动activitiesofdailliving；ADL
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
4、Barthel指数Barthelindex；BI
对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~。
三、护理分级
1、护理级别
依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个
级别。
2、分级方法
①患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
②根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。
③依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
④临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
3、分级依据
（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理：
①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：
①病情趋向稳定的重症患者；
②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
④自理能力重度依赖的患者。
（3）符合以下情况之一，可确定为二级护理：
①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
四、自理能力分级
（1）分级依据
采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel
指数总分，确定自理能力等级。
（2）分级
对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行
走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。
自理能力分级（表2）
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
中度依赖
总分41~60分
大部分需他人照顾
轻度依赖
总分61~99分
少部分需他人照顾
无需依赖
总分分
无需他人照顾
五、实施要求
（1）临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。
（2）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
附录A
（规范性附录）
Barthel指数评定量表
1、Barthel指数评定量表
Barthel指数评定量表A.1
表A.1Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
-
2
洗澡
5
0
-
-
3
修饰
5
0
-
-
4
穿衣
10
5
0
-
5
控制大便
10
5
0
-
6
控制小便
10
5
0
-
7
如厕
10
5
0
-
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
-
Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”
2、Barthel指数评定细则
（1）进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
（2）洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
（3）修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成。
0分：需他人帮助。
（4）穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
（5）控制大便
10分：可控制大便
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控。
（6）控制小便
10分：可控制小便
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控，或留置导尿管。
（7）如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
（8）床椅转移
15分：可独立完成。
10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。
0分：完全依赖他人。
（9）平地行走
15分：可独立在平地上行走45m。
10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。
0分：完全依赖他人。
（10）上下楼梯
10分：可独立上下楼梯。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
护理要点与基础护理服务内容
一、特级护理
1、护理要点
①严密观察患者病情变化，监测生命体征。
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
③根据医嘱，准确测量出入量。
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。具体的基础护理服务内容见附1-1。
⑤保持患者的舒适和功能体位。
⑥实施床旁交接班。
2、基础护理服务内容
附1-1特级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2～3日
夏季1次/日
其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
患者安全管理
二、一级护理
1、护理要点
①至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。具体的基础护理服务内容见附1-2。
⑤提供护理相关的健康指导。
2、基础护理服务内容
附1-2一级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
患者生活完全不能自理
晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2～3日，夏季1次/日
其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
患者安全管理
患者生活部分自理
晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2～3日
夏季1次/日
其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
患者安全管理
三、二级护理
1、护理要点
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。具体的基础护理服务内容见附1-3。
⑤提供护理相关的健康指导。
2、基础护理服务内容
附1-3二级护理患者基础护理服务内容
患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
协助沐浴或擦浴
冬季1次/2～3日
夏季1次/日
其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
患者安全管理
患者生活完全自理
整理床单位
1次/日
患者安全管理
四、三级护理
1、护理要点
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，具体的基础护理服务内容见附1-4。
④提供护理相关的健康指导。
2、基础护理服务内容
附1-4三级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
整理床单位
1次/日
患者安全管理
（四）医嘱转抄和执行医嘱制度
1、医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。
2、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。
3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。
4、长期医嘱执行时间一般安排如下：
（1）Qd8:00
（2）Bid8::00
（3）Tid8:::00
（4）Qid8::::00
（5）Q4h8::::00
0::00
（6）Q6h8::::00
（7）Q8h8:::00
5、医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医生联系。
6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，严格遵守口头医嘱执行制度。
8、因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。
9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。
（五）抢救制度
1、各临床科室必须设有专为抢救患者的抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。
2、抢救室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，且随时处于备用状态。各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。
3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士熟悉药品排列次序。
4、抢救室由护士长统一管理，一般抢救由相关值班医生、护士负责，严重抢救由科主任、主管医生、护士长负责，组织安排人力物力及制定抢救方案，及时组织抢救。
5、护理人员必须熟练掌握抢救知识，各类抢救器械、仪器的性能、抢救车内用物的使用方法和抢救操作技术。
6、参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程。
7、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。在医生到来之前，护理人员可根据病情实施力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、监测生命体征、建立静脉通道、配血、止血、及心肺复苏等。
8、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度和口头医嘱执行制度。
9、及时与患者家属及单位取得联系。
10、抢救结束后做好抢救室及仪器设备的终末料理与消毒，补充抢救车内物品及药品，确保仪器物品处于备用状态，详细登记抢救过程与患者转归情况。
附：抢救车装备统一要求。
1、用物：弯盆、木板、手电筒、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、夹板、血压计、听诊器、电插板（必要时备扳手）。
2、器械：简易呼吸气囊、吸引器、开口器、舌钳、压舌板、吸痰管、注射器（50ml、10ml、5ml、2ml各1付、针头3~5个）、手套，根据科室特殊需要另备开胸包、静脉切开包、气管切开包、导尿包。
3、抢救药：
（1）肾上腺素（2）异丙肾上腺素（3）阿托品（4）洛贝林（5）可拉明（6）利多卡因（7）多巴胺（8）阿拉明（9）西地兰（10）速尿（11）去甲肾上腺素（12）地塞米松（13）氨茶碱（14）10%葡萄糖酸钙
4、以上药品统一编号，放于急救车内，各科根据情况配备基数，还可根据本科需要增加品种依次编号，每次用后补足基数，不准任意挪动或外借。不上锁但需贴好封条，签上封存日期及封存者姓名，抢救车未用每周也需进行清理（如用物是否过期）,急救车上不能放置其他用物。
（六）护理不良事件主动报告制度
1、护理不良事件发生后,首先要积极采取抢救措施，如实填写不良事件上报表，遵循由当事人→护士长→科护士长及护理部的逐级上报程序，一般不良事件在24小时内报告、严重的不良事件要立即报告有关部门（事件发生时间、地点、事情经过、原因、紧急处理措施、不良后果等），正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告医疗总值班。
2、根据不良事件的性质及情节，护士长在不良事件发生后7天内组织全科人员进行分析讨论，确定性质，通过根因分析查找原因，提出处理意见及整改措施，相关资料交护理部备案。
3、鼓励科室进行护理不良事件主动上报，采取非处罚方式，对主动上报未造成影响的不良事件不影响科室年终评先评优。如不遵循逐级上报制度将实行年终考核扣分制，影响大的事件实行科室、个人评比一票否决并承担相应责任。
（七）护理安全管理制度
1、患者入院必须进行入院宣教。使其自觉遵守院内一切规章制度，不准携带易燃、易爆物品，入院时需签订外出责任告知书，无特殊情况一律不准外宿。
2、严格交接班制度，每班清点人数，坚持床头交接班。
3、切实加强无菌技术和操作规程，严格执行三查八对，医嘱做到班班核对，每日总查对。
4、毒、麻、剧、限药品定量，标签醒目，做到五专、落双锁，班班核对交接，做到帐物相符。外用、内服、肌肉注射、静脉注射用药分柜放置，标签正规、醒目，注意药物质量批号，注射药一定要保存在原装盒内。
5、用氧做到防火、防震、防油、防热，室内禁止吸烟。
6、注意用电、用火安全，禁止使用电炉、酒精灯等危险物品，易燃、易爆物品定点妥善保管。保持消防通道的通畅和消防设施的完好。
7、严格执行各项消毒隔离制度，正确按规定处理一次性用物。
8、做好老年、儿童、危重患者护理，防坠床、防烫伤、防跌倒等措施。外出或转科、做检查有人护送。
9、急、危、重患者入院必须先通知病房做好准备，由专人护送入院。
10、抢救器材及药品定位、定数量，处于完好、备用状态，由专人负责，定期保养、检查。
（八）消毒隔离管理制度
1.在院长领导下，医院感染管理机构，各科室建立院感管理小组、设兼职监控员，做好各项检测。
2.制定预防感染制度及措施，检查执行落实情况，医院感染监测，定期分析与考评，层层负责，医院感染时，及时向相关部门报告、查找原因，采取有力措施加以控制。
3.各科室环境布局符合人、物流向的卫生学要求，传染病室应独处一区，与其他科室保持一定距离，传染科、小儿科应有单独的出入通道。
4.无菌操作时严格遵守执行无菌操作原则。
5.医疗器材、用品消毒灭菌原则：
1)进入人体组织或无菌器官的医疗器材、用品必须灭菌；
2)接触皮肤粘膜的器材和用品必须消毒；
3)用过的医疗器材和物品（非一次性），应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品（非一次性），应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；
4)所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理；
5)诊疗用物等要按要求定期消毒更换，详见附件“病室各种物品消毒方法”；护理时应一床一刷套、一床一抹布，用过的毛巾、抹布及时清洗消毒；
6)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。选用化学浸泡消毒法时配制各种消毒液均要用量器，保证有效浓度，注意其影响因素，并按规定定期更换。
6.环境清洁消毒原则：
1)建立严格的清洁卫生及消毒制度，执行清洁消毒须从无菌区→清洁区→污染区，禁止逆向或交叉进行；
2)保持室内外环境整洁，每日定时以湿式打扫清洁平面及地面，遇污染随时清洁消毒，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；
3)一般情况下物表及地面以1:84消毒液擦拭消毒，多重耐药菌感染或接触隔离区域以1:消毒液擦拭消毒；
4)所有洁具均要严格分区使用、定位放置，用后分别清洗（或消毒）并悬挂，特别是手术室、产房、新生儿科、重症监护室、CSSD、血透中心、治疗室、抢救室、换药室、传染病室及其他高危区，更要落实严格的清洁消毒措施；
5)患者离院后,所有非一次性用物及床单位均应做好终末料理及消毒；
6)污染衣被应集中放于指定地点，按时送洗，不得在病室内清点；传染病患者的被服应有明显标志，封闭外送，分别处理；病室内各类污物均以有盖容器盛装，经污物通道运出，污物桶、垃圾桶、痰盂等应及时倾倒，每日清洗消毒；
7)设有空气净化系统的科室按“医院空气净化管理规范”进行维护与监测；
8)其他有空气消毒要求的工作用房按感控办相关要求进行消毒与监测。
7.手卫生管理要求：
1)手卫生设施及耗材配备齐全；
2)按要求执行洗手、卫生手消毒、外科手消毒，流程及动作规范；
3)按“两前三后”须洗手时刻落实手卫生规范；
4)进行无菌操作、接触患者破损皮肤粘膜时应戴无菌手套，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套。
8.个人卫生及着装要求：讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲、进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所；加强对工作服及口罩帽子的管理，勤换勤洗，保持清洁，工作服与私人衣物分开挂放，口罩不用时叠好放于专用口袋内。
9.手术室、新生儿科、ICU、静脉配制中心等严格落实入室管理；病房严格执行探陪制度，控制探陪人员，并利用多种形式向患者及探陪人员进行卫生宣传与健康教育。
10.隔离原则及要求：
1)在标准预防的基础上，据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播）采取相应的隔离措施（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。
2)按“医院隔离技术规范”落实隔离措施；隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。
3)传染病或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间；受条件限制时，同种病原体感染的患者可安置于一室。
4)对确定或高度疑似多重耐药菌（MASA/VRE等）感染的患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
5)严格落实手卫生规范及隔离区域的消毒措施。
6)根据隔离预防的的要求及不同操作的需要，选用合适的防护用品如：口罩、护目镜或防护面罩、手套、帽子、隔离衣或防护服、鞋套、防水围裙。
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