名师垂教深度黄疸，四肢浮肿，腹胀医院主任 董汉良汪XX，男，79岁，浙江绍兴市人，退休工人，年2月2日初诊。患者1周前发热，纳差，便秘，尿黄赤而求诊于西医，经输液、抗菌及对症治疗，病未见寸效，且日益加重，继则全身发黄，尿色为浓茶汁，四肢浮肿，腹胀如臌，家属疑是恶病(癌症之类)，经人介绍，来我处求诊。诊病人素体尚健，一向从事体力劳动，退休10余年很少求医。近1～2年来自觉体力衰退精力不支，纳食减少。于1周前(1月25日)突然高热达39℃，经治疗热渐退而肌肤黄疸加深，呈黑滞色而无光泽，目黄染，尿红赤，精神萎顿，懒言少语，卧床不起；因居室昏暗，家属亦少关心，病日复严重，继则小便失禁，呼之不应而抬至我处求治。症见：深度黄疸外，二目呆滞微闭，手脚蠕动不停，裤上尿迹如染柏汁，下肢按压呈凹陷性水肿，手背按之亦凹陷不起，腹部叩之有振水声，大便1周不通，腹胀如臌，脉微细而沉，舌根黄糙，舌尖红。即子进一‘步检查。肝功能：ALTu／L(正常值5.00u／L)，ASTl.1u／L(9.0～u／I)，AIPu／L(31.u／L)，GGTu／L(0～53.0u／L)，TBiLiO.7μmol/L(6.0～23.0／μmol／L)，DBi-Li59.0μmol／L(0～6.0μmol／L)，TP71.8g／L(60.0～83.0g／L)，AIb38.7g／L(35.0～53.0g／L)，G33.1g／L (2.0～32.0g／L)，HBsAg(B超提示：肝弥漫性肿大(急性肝炎?肿痛?)，胆囊壁水肿，腹腔积液。全尿分析：NIT(pH6.0，GLU(一)，PRO(BLD(-)，KET(-)，BIL，+4↑↑↑↑，URO+4↑↑↑↑。血常规：血红蛋白90g／L 白细胞4。5X／L，中性0.82，血小板11.5万。从症状及化验、B超检查，诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排)。按中医辨证：高年肾虚，肝肾两亏，外邪入侵，正不敌邪而致寒热不食，湿热内留，郁蒸发黄。当急则治标，予消化湿热，通腑散结：茵陈30g，制军10g，番泻叶2g，虎杖30g，川柏10g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黄毛耳草30g。3剂。大便畅行，然黄疸不退，腹胀更甚，出现正不胜邪，病势加重之象。即予前方去番泻叶、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黄30g，广木香10g，川朴10g，杏仁10g，红枣30g，杞子15g。5剂。药后，病未见明显减轻，嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。约1周左右，家属来告：病无丝毫转机，神志似清非清，全身浮肿，肌肤黄黑，二便失禁，呈奄奄一息之象，似无生机之望，而自动出院，守家待毙，亦积极为其准备后事。然为慰病人之心，邀我出诊。患者床上臭气冲天，不可近身，开灯后，见二目紧闭，呼吸低微，全身肿胀未退，呈僵直状仰卧，脉微细，舌红少苔，病已危在旦夕。勉处一方试服：生晒参15g，熟地30g，白术10g，茯苓15g，杞子15g，玉米须30g，陈葫芦壳30g，炙桂枝8g，白芍15g，附子15g，川芎15g。1剂。并嘱家人清洁卧室。翌日，病家告之：服药后已有动弹，呼吸较乎稳，尿多。即前方去川芎加桃仁10g，茵陈30g，熟地加至50g。2剂。药后家属代诉：病有好转，二目已开，并要索食。我嘱，将病人抬来视诊。症见：皮肤仍黄染但似有光泽不呈黑滞，肿胀始退，腹较平软，二目稍有神来，问之能答，口唇干燥，舌淡红，苔微黄，脉沉细。病确有转机，经反复思考，搜索方药，斟酌再三，疏方：熟地60g，茵陈30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，附子15g，杞子15g，当归15g，泽泻15g，赤子豆30g，炙甘草8g，红枣30g，砂仁5g。5剂。并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退，在原方基础上随症加减，至4月29日前后服药近80剂，临床症状消失，化检一切正常，而告痊愈。年2月随访，康复如常人。该病人年事已高，病情又重，正气又衰，老师为何用制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化?金元四大家之一的张从正早有明训，“良工之治病，先治其实，后治其虚”。且病人便结周余，全身发黄，腹胀浮肿。不去邪实，何以安正?邪去则正安，故以仲景茵陈蒿汤为首选方剂，加以近年治肝病有效民间草药如虎杖，不但利湿退黄，且能活血祛风；白花蛇舌草解毒利湿之功甚著，黄毛耳草利湿退黄降酶之力卓然。制军与番泻叶有通泄散结之力，然而大黄制后力缓，番泻叶一泻即止，对于体弱者用之颇宜。药后虽大便畅行，且病未有好转，故更易前方，纯以清利湿毒为主，取平和之品稍加扶正，着疏肝健脾之属，但病仍未明显减轻，为防不测，医院治疗、检查。但事与愿违，病急转直下，而呈濒死阶段。俗谚“死马当作活马医”。细析病机，当以医“命”为主，不能被“病”框定眼目，查遍各家经验，试以补养肝肾入手，始见奇功。在治疗中虽用攻下，然攻不伤正；虽用重剂清化，然清不败胃。多次改弦易辙虽未见功，并非药不对症，而是正不敌邪之故。正气衰败早有认识，然邪之不去，难以安正，故病初还是以制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化。老师易方中所用补益之品，其中撌斓財一味，用于深度黄疽病中似有不宜，请予释疑。问题提得很好!亦我要看重解疑的一味药物，确实会引起许多人的疑问和不解。自汉?张仲景提出“黄家所得，从湿得之”之后，后世医家多宗之，如朱丹溪说，“疸不用分其五，同是湿热”。在治疗上强调利尿，如仲景早就指出：“诸病黄家，但利其小便”。因此利湿退黄为唯一疗法，这对治疗黄疸当然有其积极的一面；然而，若忽略了辨证论治而视为千古不易之理，必将贻误病机。黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实，湿热重，用利尿之法果足取。阴黄者正气虚，正不胜邪，治当扶正为先。善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识，明确指出。“则全非湿热，而总由气血之败”、“此与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理”，在治疗上“阴黄证多有内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中阳虚者所宜也”。张氏此论，可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方，有7首用熟地，足见熟地之功力。然曲高和寡，贬多于和，如清?陈修园氏极力反对之，他说，“(熟地)乃服食之品，非除病之药敗又囿于黄疸因湿热而成，当利小便，熟地妨食赋膈”，将有效之良药，拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其《医学衷中参西录》中认为，“(熟地)少用则作闷，多用转不闷，少用则无效中说，“治疸须分新久，新病初起则当消导攻渗，久病又当变法，脾胃受伤则气血虚弱必用补剂，使正气盛则邪气退，庶可收功”。由于患者已经2个月余不愈，病况日下，已为阴黄无疑，且元气衷竭，肝肾欲绝之象已露，故参阅古今医家经验，结合辨证论治，大胆用峻补元气，滋养肝肾之品，如参、地、白术、杞子、当归之届，并加桂、附回阳救逆。用之有力挽狂澜之效，有起死回生之能；使病由危转安，由安转愈。足见前人经验之宝贵。熟地于黄疸病中可放胆用之，确能退黄，确能治病，且有治重症之力，张景岳之喜用善用熟地有其宝贵经验，不可不信。老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用，到底是熟地起主要作用，还是其他众药?应该说熟地起了关键性的作用。因为：①病人自用了熟地始见转机，而且从重危之中显奇功，自此之后每剂用熟地，而且量由30g加至60g，有时g，据方剂不完全统计，合计用熟地约2kg而病告痊愈；②熟地治黄，病人亦有经验，而据其现代药理研究证实：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，(《中药新用》王辉武、贾河先编著)因此对肝病有较好的治疗和保养作用；③从病机分析熟地有滋养肝肾之功，所谓滋水涵木。患者病入肝肾，二脏液竭，急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用，当然所伍之品亦起到相辅相成的作用，所谓“一病必有一主方，一方必有一主药”是也。熟地退黄疸这一临床事实，给我们治黄疸病开拓-了视野，故特介绍给你们，可供临证借鉴。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败毒散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食/高热7天名师垂教盗汗2年/太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月名师垂教咳喘1个月名师垂教胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年名师垂教长期低烧名师垂教呕吐2个月名师垂教脐痛1个月名师垂教高热，神识昏蒙名师垂教暴吐、暴泻、虚脱名师垂教风火痰虚说眩晕名师垂教咳嗽3个月名师垂教平卧则安，起则眩晕名师垂教泄泻腹痛反复发作10余年名师垂教专方专药治口苦名师垂教内伤头痛巧辨证名师垂教涤饮通络治胁痛名师垂教谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法名师垂教不思食案名师垂教头痛、眩晕、失眠的“熄风”治法临床运用名师垂教呕吐尿少1个月余杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹汤治验杏林集叶医话“痰证”治验---唇上生瘤杏林集叶医话读书随笔～枇杷叶煎治肾炎杏林集叶医话灵雨汤治吐衄急杏林集叶医话麻黄笔记汇总方药传真：师传白癜风方推荐阅读杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
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