文献速递炎症性肠病不断优化的短期和长

炎症性肠病管理不断优化的短期和长期目标

EvolvingShort-andLong-TermGoalsofManagementofInflammatoryBowelDiseases:GettingItRight,MakingItLast

Gastroenterology

PMID:[IF=22.68]

背景

现在普遍认为，对早期炎症性肠病(IBD)设定特定管理目标，进行个体化治疗可预防肠道损伤和身体残疾，但尚不清楚哪些目标最适合。理想的治疗目标应明确、可靠、可通过现有疗法实现，并与良好的长期结果有因果关系。过去十年中，IBD的短期和长期治疗目标在实践中不断发展，从临床缓解到内镜下愈合，伴随着生物制剂的出现以及炎症指标检测技术的不断升级，研究逐渐将目标瞄准于组织学意义上的愈合。然而，是否采用这些新的目标还需要接受随机对照化的达标治疗(T2T)试验和成本安全效益的检验。

本文主要介绍IBD管理中治疗目标的演变，重点介绍当前研究的空白领域和IBD国际组织(IOIBD)的2个项目：选择IBD中的治疗目标-II(STRIDE-II)和选择终点疾病修饰试验(SPIRIT,即后文提及的研究药物能否改变疾病自然史这类试验的结局选择的专家共识)。

控制疾病的短中期目标

从历史上看，治疗IBD的主要目标是控制症状，最好不使用皮质类固醇。这种目标的是否达成可以通过使用临床疾病活动的多项目测量来反映反映。最为广泛认可的两个参数分别为克罗恩病(CD)中的克罗恩病活动指数(CDAI)和溃疡性结肠炎(UC)中的梅奥评分(MS)。这两项指数除了基于症状的项目外，CDAI还包括体格检查和实验室参数，MS包括医师整体评估和内窥镜检查。最初的目标临床缓解便是根据CDAI和总MS≤2，且没有子分数1定义的。

然而，研究指出即使达成临床缓解(症状的控制)的目标，也不能保证肠道炎症的消退或手术风险的规避，症状控制与黏膜炎症缓解之间的脱节现象较为普遍，需要具有长期临床意义的治疗目标。IIOIBD在STRIDE-II共识声明中进行了总结了这些目标(图1)。

图1：STRIDE-II治疗目标

图源：改编自文献[2]

临床缓解是STRIDE-II共识声明中的第一步，其次达成的目标便是客观炎症指标的正常化。研究指出生物标志物能够反映内镜和组织学的炎症状态，以及预测临床复发和治疗反应。对于生物标志物的管理首先要使C反应蛋白(CRP)和其他血清生物标志物的水平正常化，然后是粪便炎症标志物(尤其是钙卫蛋白)降低到可接受的范围。钙卫蛋白在检测内镜炎症方面似乎比CRP更敏感，但特异性较低。

随着临床和生物标志物的改善，接下来要达成的是长期目标内镜缓解。许多血清生物标志物完全缓解的患者仍然表现有明显的肠道炎症，因此内镜下测量愈合状态是必须要补充临床评估。在2项荟萃分析中，CD和UC的基线的内镜缓解状态与维持长期临床和内镜缓解、手术风险降低以及UC中的结直肠癌风险降低相关。CD中的2个主要内镜评估工具是CD内镜严重程度指数(CDEIS)和CD简单内窥镜评分(SES-CD)；在UC中，最广泛使用的内镜评估工具是MS的内镜子项目——梅奥内镜评分(MES)和UC内镜严重程度指数(UCEIS)。新兴的小肠胶囊内镜检查也可用于评估患者对治疗的反应。两个最广泛使用的指标包括Lewis评分和胶囊内窥镜CD活动指数(CECDAI)。然而目前对于内镜缓解的最佳定义仍缺乏共识。

未来的目标

STRIDE-II共识声明提出透壁愈合和组织学愈合的分别为CD和UC患者未来可能的最佳目标之一。当前的实验已经证明了生物制剂和小分子药物实现超越内镜愈合目标的可行性，UNIFI试验中约20%接受乌司奴单抗的UC患者实现了组织内镜下黏膜愈合。对于目标的有效性，在2项大型荟萃分析中，组织学活动性UC与复发风险增加相关；一项大型前瞻性研究表明，实现组织学愈合的UC患者发生结直肠癌的风险降低了3倍；在CD患者中，与仅内镜下愈合相比，CD患者实现透壁愈合与住院、手术、治疗升级和临床复发的风险降低相关。

然而目前关于透壁愈合和组织学愈合的定义较为模糊。其他的专家共识提出将粘膜中不存在中性粒细胞作为组织学缓解的首选定义。对于评估工具，Geboes评分和Nancy指数适用于CD和UC，Robarts组织病理学指数可评估UC的组织学缓解。活动磁共振指数(MaRIA)，及其简化版(MaRIA)，是量化CD中透壁炎症的最著名的工具。两种版本都可应用于回肠末端和结肠，并且与CDEIS相关性很好，然而MaRIA不考虑疾病程度可能存在某些限制。

肠道超声被越来越广泛地用于评估组织学缓解。在CD患者中，Novak等人开发了一种超声评分来衡量CD患者的疾病活动度，与内镜检查相比，准确性更高(受试者工作特征曲线下面积：0.87)，两个最具预测性的特征是壁厚和彩色多普勒信号；在UC患者中，超声准确性不一(53%-89%)，Humanitas超声标准已被提议作为量化UC活动的指标。

STRIDE-II侧重于临床实践中的治疗目标，而不是RCT中的终点，没有制定组织学愈合和透壁愈合官方治疗目标，而随着科技进步未来可能的目标包括使用肠道基因表达特征以区分炎症和健康状态和使用microRNA以及微生物组作为治疗反应的标志物。

不断发展的长期目标

STRIDE-II共识的总体目标是避免长期肠道损伤和残疾，然而免疫抑制剂、生物制剂或小分子药物及其治疗开始时间是否能够影响IBD长期的进展和结局仍不清楚。

对于评估长期的进展或结局，手术和住院率一直是用于描述IBD自然病程和药物治疗的长期效果的良好指标。然而，这些指标的定义因研究而异。尽管UC手术的定义相当简单，包括全结肠或次全(直肠)结肠切除术，但CD相关手术可能包括任何肠道切除术或仅狭窄成形术、转移造口、脓肿引流和粘连松解术。住院的定义也因研究而异：一些考虑所有住院治疗，一些

转载请注明：http://www.jituant.com/djxm/10492.html

• 上一篇文章： 周四沙龙刺猬的优雅
  
• 下一篇文章： 没有了