手术技巧老年股骨粗隆间骨折PFNA插

作者｜祝晓忠主任

单位｜医院

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目的

随着头髓钉治疗老年股骨粗隆间骨折的逐渐推广，临床上插钉困难、固定不满意者也并不少见。本文探讨使用亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNAII)治疗老年股骨粗隆间骨折的手术技巧。方法通过总结自身的经验体会并复习文献资料，总结出涉及手术顺利成功的10条经验。结果包括患者在手术台上的体位摆放、入钉点内移至大粗隆顶点内侧壁、导针尖端弯曲成角、扩髓时手部顶压防止撑开效应、手工轻旋插入、用TAD控制股骨头内的螺旋刀片位置、注意股骨前弓与钉尖的撞击，注意钉尾突出高度、在身材矮小的老年肥胖女性准备侧板固定系统等。结论重视头髓钉的结构特点与手术技巧，有利于提高插钉成功率与固定质量。

关键词

股骨近端骨折;股骨粗隆间骨折;髓内钉内固定;头髓钉;亚洲型股骨近端抗旋髓内钉;PFNA。

我国已进入老年社会，股骨粗隆间骨折属于骨科的常见、多发伤病。为了减少长期卧床的并发症，提高患者的生活自理能力，对身体条件能够耐受者优选手术治疗(内固定或关节置换)，已成为临床的共识[1]。在诸多内固定方法中，头髓钉(cephalomedullarynail)因较侧板系统更靠近下肢负重轴线，力臂短，强度大，生物力学性能优越，术后可早期负重;且经皮微创从大粗隆插入，损伤小，在体外导向器下操作，方便快捷[]，因此，越来越多的临床医师倾向于选择头髓钉(如Gamma-3，PFNA，InterTan等)治疗股骨粗隆间骨折[3，4]。

年AO学会设计的股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)开始临床应用。我院自年1月引入PFNA，年8月使用其亚洲型改进版(PFNA-，图1)以来，超过90%的老年股骨粗隆间骨折(AO/OTA分类:31A型)患者采用了该治疗方法，至年底已有多例的临床经验，取得了良好的效果。随着应用的增多，临床也不乏插钉困难、固定不满意者。本文根据我们治疗小组的经验体会，并结合国内外文献资料，就PFNA-内固定的插钉手术技巧做一探讨。

1体位摆放

摆好患者体位是顺利插钉的前提。手术时医生站在病人的侧方，最好能通过体位的摆放，使股骨的髓腔轴线与医生的插钉操作轴线相一致。

首先，通过将患者的骨盆向患侧外移，再将躯干向健侧倾斜，可让出部分操作空间。但该方法在肥胖、脊柱僵硬的老年患者，很难实现。另外，骨折经手法复位后，髋关节内收10～0°，也将增加手术医生插钉的操作空间。但有些类型的股骨粗隆间骨折，仅在下肢外展时，才能获得有效的复位，内收将使骨折复位丢失。此时可先在外展复位后，经皮打入几枚mm的K针，临时固定股骨干与头颈骨块，再将下肢内收。需注意临时固定的K针要偏前打入，勿影响后续髓内钉主钉的插入(图)。

骨折复位

目前对不稳定型股骨粗隆间骨折，不再强求后内侧小粗隆骨块的解剖复位，但在追求头颈骨块与股骨干Garden对线的基础上，特别强调前内侧皮质的相互砥着[3](图)。骨折复位良好是顺利插钉的前提基础，髓内钉对骨折并无复位作用。如果手法复位不成功，往往是头颈骨块与股骨干之间有相互卡住和抵触(尤其是侧位)，或是骨折太过粉碎、主要骨折块间无接触，相互分离所致。需要在放松牵引后，使用器械帮助复位。可经皮或延长插钉切口进行操作，用骨钩、剥离器、或大巾钳、持骨钳等进行复位。尽力维持轻度的外展复位，即颈干角略大些，以抵消骨折端的嵌插缩短，恢复下肢的长度。

3大粗隆顶点内侧壁入钉

PFNA操作手册介绍的入钉点是在大粗隆顶点(正位)的中前1/3交界处(侧位)。但由于臀部的肌肉脂肪肥厚、手术铺巾占位、躯干向健侧弯曲困难、下肢不能内收等原因，致使手术医生的操作轴线与股骨髓腔轴线之间有一向外的成角，即站立于侧方的医生操作轴线反映在股骨近端的扩髓上，将形成一偏外的骨洞轨迹。而且，大粗隆顶点常受骨折线累及碎裂，本身骨质也更为稀疏。如果从大粗隆顶点插入导针，扩髓形成的骨洞通道，在医生操作轨迹的影响下将自然偏向外侧。

髓内钉从偏外的骨洞通道插入，一是对外侧壁造成挤压撞击，容易导致外侧壁的骨折破裂[5-7]，二是将股骨干向外侧挤压撑开，使骨干与头颈骨块的间隙撑大，接触面积减少。头髓钉是治疗原发性外侧壁破裂的粗隆间骨折(31A3型)的好方法，但对术中医源性的外侧壁破裂(全粗隆区骨折pantrochantericfracture)，因其更加粉碎，髓内钉的固定强度也将大打折扣[8]。因此，我们在正位上将入钉点从“大粗隆顶点”，向内移至“大粗隆顶点内侧壁”(约5mm左右)。此处很少受到骨折线损坏，容易扪摸定位，而且扩髓的骨洞通道与髓内钉的外偏角适合性更好，外侧壁不受挤压;偏内扩髓也能磨除头颈骨块外缘的高耸骨嵴，减轻髓内钉的撑开效应和髓内钉对头颈骨块的内翻挤压。当然，PFNA-主钉的改进之一就是近段外侧的平滑设计，只要入钉点偏差不是太大，很少造成外侧壁骨折，多表现为骨折端的撑开效应(图3)。

4导针尖端弯曲成角

由于医生站在侧方操作有一偏外的弧形轨迹，直型的导针插入后很容易从内侧穿出(骨折分离的小粗隆处)，有损伤内侧血管的危险。有学者强调在导针入点的近侧，用手指或器械(如骨膜剥离子)将导针向内推顶，使其在入钉点的局部维持与髓腔一致的轴线[9]。我们将导针尖端的1cm弯成柔和的10～0°角，插入时保持成角的尖端指向外侧，对医生偏外的操作轨迹有部分抵消作用，导针容易进入股骨干髓腔，防止从内侧空虚处穿出(图4)。

5快速扩髓开口，手掌顶压保护

导针位置良好，并不能保证插入的髓内钉位置就好。沿导针将股骨近端扩髓器在套筒的保护下置于大粗隆顶点，此时应努力向内侧(躯干)挤压、靠紧，使扩髓方向尽力与下肢的轴线一致。由于该扩髓通道(直径17mm)往往累及大粗隆的骨折线，容易导致大粗隆的进一步粉碎、外侧壁破裂、股骨干撑开外移等。扩髓时助手用手掌在大粗隆处向内侧顶压抵住，可防止扩髓引起的撑开外移。在老年人，扩髓时无需向下深入很多，仅做近端开口即可。Tyagi等[10]测量50例正常韩国老年人(男7，女3，平均年龄68.5岁)的股骨近端CT片，发现其平均髓腔直径为18.1mm，足以容纳直径为16.5mm的PFNA-近端。

6手工插钉，轻敲定位

手工轻微内外旋转操作插钉手柄，将髓内钉平滑的插入髓腔(旋入)。遇到阻力时不可盲目用榔头敲击，而应进行透视，找出原因:髓内钉与导针卡住?近段外侧壁贴紧撞击?钉尖与股骨前侧皮质相抵嵌住?予以相应的处理，如拔除导针;用咬骨钳修除头颈骨块外缘的高耸坚硬骨嵴;更换更短型号的直型髓内钉或弧型长钉等。仅在髓内钉大部分插入、需要定位头颈骨块中螺旋刀片的打入位置时，才用锤子轻敲，使髓内钉准确就位。

7螺旋刀片的位置

经体外导向器插入螺旋刀片瞄准套筒时，助手需用手掌向远侧抵住髓内钉手柄，防止其向近侧滑动，导致预计的导针理想位置上移。螺旋刀片的特征与拉力螺钉不同:螺旋刀片的尖端相对锐利，侧缘与骨的接触面积大，但轴向接触面积小，通过敲击“挤入”股骨头，其侧缘的骨质被压紧而变得更致密;而拉力螺钉(如gamma-3)为钝头，侧缘面积小，多个螺纹的轴向累计面积大，拧入股骨头时移出骨质。因此，负重状态下螺旋刀片的尖端比侧翼更易于切割骨质，即螺旋刀片更易于沿纵轴方向内移，而不是上移。这在Strauss等[11]和Born等[10]的生物力学研究中已经得到证实，也是临床上螺旋刀片发生轴向切割(cut-through)、向内穿出股骨头(medialperforation)进入髋关节腔甚至盆腔，远较向上切出(superiorcutout)为多的原因[1]。我们的临床经验表明，螺旋刀片不必像拉力螺钉打入的那样深，TAD在0～5mm可能是比较合适的[13]。

8股骨前弓

股骨前弓的个体差异很大;而且随着年龄的增加，股骨前弓弧度将逐渐加大。目前厂家提供的短型股骨近端头髓钉(4cm)，在矢状面上均为直型设计，不带弧度。我们[14]总结例最常用的小型PFNA-(长0cm，直径10mm)术后侧位x线片，发现77.4%的钉尖位于髓腔中轴线前方，40%与股骨前侧皮质有接触撞击(图5)。但尚无PFNA-钉尖穿透股骨前侧皮质、导致术中骨折的病例。更换超小型髓内钉(17cm长)是解决方法之一，但有降低生物力学效能、钉尖远侧容易发生骨折的危险。入钉点偏后也是代偿方法之一，但将增加向股骨头最佳位置打入螺旋刀片的难度。插入带前弓弧度的长型钉(6cm)避免了前侧皮质的撞击问题，但有增加器材费用，远侧锁孔徒手操作，费力耗时，增加射线暴露等缺点[15]。因此，设计制造带前弓弧度的短型股骨头髓钉，可能是最简单方便的解决方法;但需要区分左右侧，增加需要准备的器械数量。

9钉尾高度

PFNA-主钉中，螺旋刀片的斜向入口距钉尾的距离，内侧为65mm，外侧为79mm(图1)。术中如果将螺旋刀片置于股骨头的正中，尖顶距(TAD)数据很好，但钉尾突出大粗隆骨质的裸露部分就太高，有的达1～cm之多，刺激周围结构，是术后患者主诉髋股部疼痛的主要原因之一[6](图6)。其实，许多学者均强调，在侧位应将头颈骨块的内植物置于正中;而在正位，置于正中或偏下均属优良，二者在生物力学实验和临床观察中并无差别[16-18]。Kuzyk等[19]介绍在正位片测量股距尖顶距(CalcarTAD)，即沿股骨颈下方皮质，做与股骨颈轴线的平行线，测量内植物尖端与该直线在股骨头交点的距离(图6)。

10身材矮小的老年肥胖女性

在身材矮小的老年肥胖女性股骨粗隆间骨折患者，使用头髓钉固定，将使前述的几种潜在困难和风险相互叠加，操作更为困难;即使插钉成功，也容易出现钉尖刺激股骨前侧皮质、钉尾突出太高刺激臀中肌等问题，造成术后髋股部疼痛。髓内钉并非万能，对这类患者，术前准备适当的髓外侧板系统(如PCCP等)是明智的。

11总结

年Haidukewych[0]曾提出手术治疗股骨粗隆间骨折的10个技巧，涵盖了骨折类型、器械选择(髓外钉板与髓内钉)、复位技巧、股骨前弓、TAD、入钉点、颈干角等诸多方面，对提高内固定的治疗效果发挥了巨大的指导作用。目前临床使用头髓钉治疗股骨粗隆间骨折越来越普遍，但术中操作困难、术后并发症等问题也逐渐显现。本文根据自身经验和文献资料，仅就使用PFNA-的手术操作，针对性的提出10种技巧(表1)，有助于深刻理解其技术要点，提高顺利插钉的成功率和术后治疗效果。

参考文献

[1]张世民，袁锋，俞光荣.老年髋部骨折的临床治疗流程[J].中国矫形外科杂志，，13(18):-.

[]祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，，18(17):-.

[3]RussellTA，SandersR.Pertrochanterichipfractures:timeforchange[J].JOrthopTrauma，(4)，5:-.

[4]KokoroghiannisC，AktselisI，DeligeorgisA，etal.Evolvingconceptsofstabilityandintramedullaryfixationofintertrochantericfractures-Areview[J].Injury，01，43(6):-.

[5]张世民.股骨粗隆间骨折中外侧壁的概念及其临床意义[J].中国矫形外科杂志，，18(17):-.

[6]张世民，祝晓忠，黄轶刚，王欣，张英琪，马卓.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究[J].中国矫形外科杂志，，18():-.

[7]马卓，张世民.股骨粗隆外侧壁研究进展[J].国际骨科学杂志，01，33(4):1-4.

[8]GotfriedY.Thepantrochanterichipfracture:aniatrogenicentity[J].JOrthopTrauma，01，6(4):-.

[9]AktselisI，PapadimasD，FragkomichalosE，etal.Intramedullarynailingoftrochantericfractures-Operativetechnicaltips[J].Injury，01，43(6):-.

[10]TyagiV，YangJH，OhKJ.A

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