直肠肛门日间手术临床实践指南版

作者：国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）中国日间手术合作联盟文章来源：中华胃肠外科杂志,,22（11)日间手术是指以往需要住院治疗多日的外科疾病，通过优化诊疗流程以及在围手术期实施加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，转变为能在1d（24h）内完成入院、手术及出院的临床治疗模式。早在年，英国Nicoll报道了近例患唇裂、疝、畸形足和乳突疾病的儿童日间手术。近20年来，随着外科技术、尤其是微创技术的进步和围手术期理念的改变，日间手术在欧美发达国家占择期手术的比例已超过70%。我国日间手术起步较晚，目前，部分日间医院其日间手术比例已占择期手术的25%左右。患者从日间手术模式的获益包括更早回归到舒适的家庭环境、医院内交叉感染的发生和缩短工作及家庭生活的中断时间。从卫生经济学角度看，日间手术模式能有效提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。目前在欧美发达国家，常见直肠肛门疾病的手术多数可选择日间手术模式。美国结直肠外科医师协会针对直肠肛门疾病的日间手术，已制定了相关指南。一些直肠肛门疾病如痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、直肠肛管息肉或良性肿瘤等，可筛选适宜的患者实施日间手术。外科医生在决定实施日间手术前，必须考虑患者的医疗安全、期望值、舒适程度和并发症风险。日间手术模式对手术、麻醉和围手术期管理提出了更高的要求。为规范日间手术运行流程，夯实医疗安全和质量基础，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）联合中国日间手术合作联盟，组织国内直肠肛门外科、麻醉科和日间手术管理等相关领域的专家，结合文献和国内实际情况，讨论制订了本指南。本指南共形成推荐意见11条，是日间手术流程和临床路径的重要节点，包括适宜日间手术筛选的术前检查和麻醉及其他因素评估、日间手术麻醉管理、围手术期健康教育、围手术期镇痛、术后尿潴留防治、术后恶心呕吐防治、静脉血栓栓塞防治、预防性抗生素使用等术后管理以及出院评估和随访。本指南适用于设置有日间手术中心、日间病房或日间床位等对日间手术模式进行专门管理的医疗机构。推荐意见1：术前须完成直肠指检及进行选择性检查，既满足手术的基本要求，又避免过度检查。推荐级别：基于中等质量证据的强烈推荐（1B）直肠肛门日间手术的患者在术前必须完成直肠指检，直肠指检能发现包括直肠肿物、肛瘘、肛周脓肿及痔疮等多种常见的直肠肛门疾病。同时，术前检查要基于详细的病史、体格检查结果以及手术方式和麻醉方法，选择性地行血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、心电图、胸部X线片等检查。这种策略可节约医疗资源，降低医疗成本并给患者带来便利。根据外科手术成本-效益分析系统评价的结论，无需对直肠肛门日间手术的患者进行所有的术前检查。非选择性的术前筛查极少发现异常结果，过度的检查会增加产生虚假异常的风险，增加额外成本并给患者带来不便。当术前病史询问和体格检查发现有异常迹象时，需要安排针对性检查。对一些合并腹痛、便血、黏液粪便、排粪困难及肛门疼痛等症状的患者，术前需完善电子肠镜检查，以排除肠道肿瘤和炎性肠病等。复杂性肛瘘患者建议术前行经肛门超声或者盆腔MRI检查以了解瘘管走行。经肛门直肠超声检查对肛周脓肿及肛瘘的准确率可达80%~89%。一项比较MRI和肛门直肠超声评估肛瘘和克罗恩病所致肛瘘的荟萃分析发现，两组患者的敏感性相似，MRI的特异性较高，而经肛门直肠超声在定位内口上更具优势。推荐意见2：术前应进行麻醉及其他因素评估，以筛选适宜实施日间手术的患者。推荐级别：基于中等证据质量的强烈推荐（1B）计划行日间手术的患者，需在手术前完成麻醉和手术风险评估，包括麻醉评估及其他因素评估。术前风险评估是保障患者安全的基础，可以有效降低手术取消率及手术延期率，提高日间手术运营效率。术前评估可以发现患者潜在的健康问题，从而有机会及时处理以适应日间手术模式。术前麻醉评估内容，参见中华医学会麻醉分会制订的《日间手术麻醉专家共识》。美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级可以量化患者的生理储备量。观察性研究和随机对照研究表明，ASAⅠ级和Ⅱ级的患者进行直肠肛门日间手术是安全的。而ASAⅢ级患者存在手术风险。经选择的ASAⅢ级患者，全身情况稳定3个月以上，在密切监测下可以行直肠肛门日间手术。一项回顾性研究发现，日间手术中ASAⅢ级比Ⅰ级的患者较难获得快速康复。ASA分级不能作为手术风险的唯一预测因子，应结合其他因素综合分析。拟行手术的级别、麻醉方式、手术设备条件、外科医师和麻醉医师的技术能力、患者沟通交流和遵循医嘱的能力、患者生活自理的能力、患者居所与医疗中心的距离等因素，都影响患者是否适合日间手术，其中手术级别是独立于ASA分级的危险因素。需常规采集患者使用抗血小板聚集药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的情况，评估术前是否有足够长的停药时间及可能的替代治疗方案。因此，建议常规对拟行直肠肛门日间手术的患者进行医疗情况及社会情况的个体化评估。推荐意见3：直肠肛门日间手术的健康教育是必要的，需包括有效的、可重复的、可理解的说明、指导和随访。推荐级别：基于低证据质量的强烈推荐（1C）直肠肛门日间手术的健康教育需要覆盖术前、住院和随访的全过程。术前教育通常在患者预约日间手术时完成，让患者知晓疾病的本质、手术治疗要点以及恢复过程中可能出现的不适症状。另外，也有必要让患者知晓相关医保政策、术前准备流程、日间病房住院流程、出院后延续治疗流程以及恢复期对住所及陪护条件的要求。术前教育亦有助于全面评估患者的日间手术适宜性。接受日间手术的患者住院时间短，术后患者的不满意主要来源于患者与医护之间的沟通不足。需要使用有效的工具来协助医患之间的充分沟通，让患者能够正确理解医嘱内容，以获得更好的手术效果。手术组医生开具详细的医嘱，通常可使用标准化的表格来提升围手术期及出院医嘱质量，使护士和患者更容易理解医嘱内容，从而避免信息被遗漏或误解。日间手术加速康复外科的成功实施也与医护的健康教育和患者信息反馈有关。一项关于加速康复外科在直肠肛门日间手术中应用的回顾性研究分析认为，术前健康教育可以预先为患者提供术后康复信息，有助于降低直肠肛门日间手术患者出院后的再入院率。推荐意见4：直肠肛门日间手术的麻醉方法和药物选择，应满足日间手术模式需要，采用个体化麻醉方案，同时兼顾手术医师以及术后护理的要求。推荐级别：基于较高证据质量的强烈推荐（1A）直肠肛门日间手术的麻醉可根据患者或医生的选择，采用区域麻醉或全身麻醉。麻醉药物的选择原则是起效快、作用时间短，镇痛镇静效果好，对心肺功能影响轻微，术后恶心呕吐等不良反应少。临床上丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、阿芬太尼等药物具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间手术。转下文　　　　　　　　　　　　　　　　

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