第三届结直肠外科医师年会_上皮型大便失禁

直肠癌是目前最常见的结直肠恶性肿瘤，由于病变位于盆腔，手术操作较结肠癌困难，低位吻合是困扰外科医生的难题之一，随着吻合器技术的临床应用，不但减少了外科医生的工作强度，提高了效率，更重要的是使保留肛门的低位前切除和超低位前切除成为可能。吻合口狭窄是较为常见的术后并发症之一，患者表现轻重不一，轻者排便不畅、便频，重者可有肠梗阻症状。国外文献报道，使用吻合器的患者吻合口狭窄的发生率为4.0%~22.9%；手工缝合的狭窄发生率为5.0%~13.3，国内文献报告甚少。

根据文献报道，吻合口直径＜2cm可诊断为吻合口狭窄，但一般只有当吻合口直径＜1cm时，患者才会出现明显的临床症状。狭窄的类型可分为膜状狭窄和管状狭窄两类。环状狭窄指狭窄段呈环状，狭窄段常＜1cm；而管状狭窄的狭窄段较长且伴有瘢痕增生；也有文献报道除此之外还有一种弥漫性狭窄。

吻合口狭窄的常见临床表现有排便困难、便次增多、便秘、便不尽感、腹痛腹胀，严重时可出现肠梗阻的表现。低位狭窄通过直肠指诊可感知狭窄程度，也可行钡剂灌肠或结肠镜发现吻合口狭窄及其程度。

对于吻合口狭窄的分级有国外和国内的不同分级方法，其中西班牙分级方法共分为4级：Grade0无狭窄；GradeⅠ无症状，X线或内镜发现；GradeⅡ有症状，需要球囊导管扩张；GradeⅢ症状严重，需要手术。国内分级方法：轻度，吻合口1.5~2cm，大便次数增多，排便不净感；中度，吻合口1.0~1.5cm，便次频繁，会阴下坠填塞感，大便变细；重度，吻合口＜1.0cm，腹胀不适，下腹阵发性绞痛，排便困难，里急后重。

造成吻合口狭窄的原因主要有：吻合口瘘二期愈合；吻合口肠管厚度的影响；吻合口周围组织清除不足；吻合张力过大、缺血；低位吻合时盆底肌群对吻合口的影响；术后缺少粪便的物理扩张作用；盆腔感染、放疗；吻合器口径过小,或吻合时过度牵拉吻合口面肠管。

临床上不是所有的狭窄都需要处理。对于有转流性造口的患者，只有当不能通过直径13mm内镜时才需要干预；对于无转流性造口的患者有明显的临床症状时需处理，处理后临床症状可得到明显改善。

吻合口狭窄的治疗方法主要有：扩张术或狭窄环切开扩张术（经肛门或内镜）；支架植入术；狭窄环吻合器切除术；狭窄段肠管切除再吻合术，但治疗前注意除外肿瘤的复发。

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