实习护士必看的每日护漫之护理文件的书

护理文件的书写

01.体温单

体温单的内容

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体温单排列为病例的首项，包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，体重、大便出入液体量、药物过敏等情况。

02.体温单记录方法

1.体温曲线与脉搏曲线的绘制

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2.底栏填写

用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。

大便次数：每24小时记录前一日大便次数，若未排便记“0”，大便失禁记为“*”，灌肠用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示。

出入量：记录前一日24小时的出入液体量，单位为“ml”。

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03.医嘱单

1.医嘱的种类

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2.执行医嘱的注意事项

先执行，后转抄，先急后缓，先临时后长期。

处理医嘱时，严格执行查对制度，每班小查对，每日查对，每周总查对。

护士严格执行医嘱，如有疑问，应核对无误后方可执行。

所有医嘱必须有医生签名方为有效。

在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误方可执行。抢救结束后医生及时补医嘱。

需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交接班记录上注明。

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04.特别护理记录单

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05.病室报告

书写顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重，等顺序逐项书写。

书写要求：病室报告应于交班前书写完成各班均用蓝墨水书写。

特殊交班内容：病人出院、转出、死亡、新入院、转入、分娩、手术等，应写明床号、姓名、诊断和时间“特殊交班”情况应简明扼要。

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