编者按：对于出血性卒中病人的血压如何进行管理？有哪些要点？来自浙江大医院脑重症医学科的蔡菁医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。
病史介绍
患者，女，51岁，突发意识不清1天；患者1天前做工时无明显诱因下突发意识不清，伴恶心呕吐，无肢体抽搐，伴小便失禁，无大便失禁，医院就诊，行头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血。遂至我院急诊。既往有高血压病史及胆囊息肉病史。
入院查体
入院查体：神志模糊，GCS：1+1+4，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反应迟钝，四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。入院时心率86次/分，血压/86mmHg。
辅助检查：左基底节区血肿；中线结构右移。
诊断：左侧基底节脑出血，高血压病III级。
术前CT（1）
术前CT（2）
术前CT（3）
诊疗经过
1、入院后予以急诊内镜下立体定向开颅血肿清除+骨瓣还纳+颅内压监护仪置入术，术后转入脑科重症监护病房监护治疗患者气管插管，呼吸机辅助通气。查体：体温：37.2℃、呼吸：15次/分、血压/mmHg、心律：98次/分。两侧瞳孔2mm，对光反射未及。气管位置居中，两肺呼吸音清，未闻及明天干湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，四肢肌张力正常。
2、患者入科后予以监测颅内压，根据颅内压使用甘露醇脱水，给予常规抗炎、化痰、制酸护胃、营养神经，镇静及镇痛等治疗，具体药物如下：
NS50ml+沐舒坦45mgivgttq12h
NSml+潘妥洛克40mgivgttq12h
NSml+神经节苷脂mgivgttqd
NSml+哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq6h
地佐辛注射液10mgimq6h
丙泊酚中/长链脂肪乳注射液0.5g5ml/h目标RASS-1------1
3、入科时（17:45分）患者血压偏高，予以常规镇静，镇痛后联合地尔硫?降压治疗，剂量为NS50ml+地尔硫?50mg微泵维持，起始剂量为4ml/h，目标血压为-/70-80mmHg，至22:00心率为78-8-次/分，血压降至/78mmHg，其后血压基本控制在/80mmHg左右。术后第四天改为口服药物控制血压，停用静脉维持降压药物治疗期间患者ICP基本维持在13-19cmH20，ICP探头于术后第三天拔除。
术后第二天CT复查（1）
术后第二天CT复查（2）
术后第二天CT复查（3）
4、患者入科后经治疗情况逐步有所好转，12月27日曾尝试拔除气管插管，后因患者出现痰多气促，予以再次插管后于12月30日行气管切开术，术后逐步予以呼吸机脱机，1月3日呼吸机脱机，1月5医院继续康复治疗。
出院时查体：患者自主睁眼，神志模糊，气管切开，气切口吸氧，呼吸状态尚平稳，双肺听诊呼吸音粗，可及少量痰鸣音，体温基本在37.0℃左右，循环基本稳定，出院时血压/82mmHg。
出院前CT复查（1）
出院前CT复查（2）
出院前CT复查（3）
病例讨论
该病例为典型的高血压脑出血，患者手术后转入监护室监护治疗，在镇静镇痛的基础上使用地尔硫?进行了降压处理。血压目标根据年AHA/ASA脑出血的诊治指南设置。
整个降压过程较为平稳，在使用降压药物4h余后血压由/mmHg下降至/78mmHg，其后血压基本控制在/80mmHg左右，术后第四天改为口服药物控制血压，停用静脉维持降压药物，整个降压过程中ICP维持正常范围，根据患者的平均动脉压（MAP）及ICP计算，患者血压稳定后基本脑灌注压（CPP）基本维持在70-80mmHg。整体降压过程较为平稳，未影响脑组织的灌注。CT动态复查未见有明显的梗死。
点评
点评医师：施小燕浙江大医院脑重症医学科副主任
根据目前的流行病学相关统计，脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。在中国，脑出血约占所有脑卒中的18.8-47.6%，发病率高。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20-30%。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为.2亿元/年。脑出血的患者要取得良好的治疗效果，神经外科、神经内科、重症医学科的综合治疗是关键。
脑出血患者的血压控制一直是临床研究如何识别白癜风症状白颠病治疗
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