主题
序号
内容
检查方法
标准参考
病房环境管理
1
病房安静无噪音
实地查看
2
病室环境整洁，床头柜每日擦洗，物品、陪护椅放置整齐，便盆、尿壶等不落地
①实地查看护士站台面、抽屉用物摆放以及医生办公室桌面是否整齐，有无杂物；
②卫生间有无异味，店面有无水渍；
③东西走廊保持清洁、消防通道及楼梯口无杂物；
④病房无乱张贴及小广告；
⑤病房每日定时有整理，床头柜用品不超过5样；
⑥设备带有无杂物，如充电器、报纸等；
⑦工作时间睡椅无打开；
⑧卫生间及阳台窗台无杂物摆放，保持清洁；
⑨治疗室用物摆放是否整齐、清洁，有无杂物。
3
厕所清洁无异味，地面干燥无水迹
4
办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）
5
配餐间/开水房环境整洁，水槽下无物品
6
处置室、储藏室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）
7
东西边走廊及消防通道、消防栓保持清洁、无小广告、无杂物，病人衣物晾晒规范
有害化学物质管理
8
护士知晓科内备用的有害化学物质种类
询问护士
9
易燃易爆物品贮存防爆箱，标示清楚上锁
实地查看
10
有害化学物品单独存放，标示清楚并上锁
11
科内备有有害化学物品溢出包
12
护士知晓有害化学物品溢出处理流程
一、有害化学物质：
危险化学品及其废弃物、放射性同位素及其废弃物、化疗药物、医疗废弃物、过期药、残药。
二、化学药物发生外溢：
评估溢出药物的性质、量、种类、程度；评估环境与人员是否受到污染；做好事件信息记录，报部门负责人，按不良事件呈报系统上报。
1.人员污染：污染人员离开溢出区，脱去污染衣物，通知其他人员处理污染区域，污染部位处理：
（1）皮肤污染：自来水冲洗5分钟，洗手液和清水清洁3遍；
（2）眼睛污染：自来水冲洗15分钟，必要时寻求眼科治。
2.环境污染：取有害物质溢出处理箱和清水，放隔离带、判断溢出量大小：
（1）做好自身防护：穿一次性隔离服、乳胶手套，加戴防护眼罩、面罩、鞋套（大量时）；
（2）干毛巾吸除液体，湿毛巾去除粉末，铲子铲除玻璃碎片至锐器盒；
（3）肥皂水冲洗地面2次（大量时），然后清洁剂和清水分别清洁污染区3遍；
（4）所有物品放入黄色垃圾袋内并封口，套双层垃圾袋，按医疗垃圾标识。
三、危化品放置符合率：同期危化品放置正确例数/统计周期内危化品总例数*%
四、危化品管理符合率：%
13
使用有害化学物品按要求做好个人防护
素养（员工素质）
14
护士行为大方得体，礼貌文明
实地查看
15
仪表仪容规范（护士帽、发夹、头花、胸牌、挂表、护士鞋）
16
遵守劳动纪律，不迟到早退、不玩手机
17
接听电话时使用文明用语，不大声喧哗，体现良好的素质修养
实地查看抽查护士
衣帽整洁无污染；头发不过肩；不佩戴戒指；垂、挂大耳环等；护士鞋清洁，穿浅色系袜子。（接听电话参考模板）XX:喂，您好，这里是温医大附一院XXX病区护士站，请问有什么可以帮您的吗？
患者隐私保护
18
有保护患者隐私权的相关制度
实地查看
19
多人病室各病床之间有间隔设施
20
在患者进行暴露躯体检查、操作时提供保护隐私的措施，如床帘、屏风使用
床帘正确使用；电脑有屏保；加床患者使用屏风。
21
患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处
22
不与无关人员讨论病情，人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保
23
有私密诊疗、医患沟通及知情告知场所
尊重民族习惯宗教信仰
24
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度
实地查看
25
医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯
26
护士知晓满足患者特殊需求（如饮食、语言等）的方法
询问护士
科室管理
27
有质量监控数据收集和分析（至少每季度一次），对存在问题及时提出整改措施
查看台账
合计
其他
28
根据新制度要求或不良事件分析，新增或修订检查条目。（此项目年不计入质控分数、但需列入PDCA）
（2）VTE防治护理质量评价标准主题
序号
内容
检查方法
标准参考
备注
评估记录
1
入院8小时内有评估
查看记录
查5例
2
病情变化时随时评估
查5例，分值发生改变时，重新评估，如手术、脑梗塞、心衰、中心静脉置管等。
3
风险评估结果正确
查5例
4
护士根据VTE评分，正确落实预防措施
查看记录
护理措施勾选正确要求：
1.指导患者改善生活方式，戒烟，戒酒，控制血糖血脂10.指导患者每小时深呼吸10-20次，增加膈肌运动，促进血液回流。这两点为必选项。
2.鼓励患者主动活动，指导踝泵运动及3指导及协助患者进行被动活动。根据患者活动情况二选一。
4-9项结合患者实际情况勾选。
5
VTE患者评估要点符合
查看记录
DVT患者评估患肢腿围、肿胀、疼痛等情况，有预防肺栓塞的宣教及观察记录。肌间血栓无肢体肿胀者，交班记录无肿胀，不需测量腿围，其余DVT患者至少每周测量2次腿围。
查VTE患者没有填不适用
措施落实
6
对于中风险以上的患者放置警示标识
实地查看
外科：caprini评分≧3分，
内科：Padua≧4分
7
患者知晓踝泵运动等基础预防措施
询问患者
患者会简单描述并主动配合活动。
8
DVT患者知晓患肢抬高、患肢忌按摩、忌热敷、避免蹲式排便
DVT患者知晓患肢抬高、患肢忌按摩、忌热敷、避免蹲式排便
科室管理
9
科室有VTE数据统计（每月1次）
查看台账
实地查看
查看有无VTE数据统计（一月一次），致死性肺栓塞案例需要上报及根因分析。
10
建立VTE防治管理文件夹
有专门的VTE防治管理文件夹
11
有VTE相关制度及规范学习资料
有VTE相关制度及学习记录（联络员培训后要在科室传达及记录）
12
有开展VTE出院患者电话随访
查护理平台，有开展VTE出院随访
13
VTE出院患者电话随访率达%
查上月随访率
14
有质量监控数据收集和分析（至少每季度一次），对存在问题及时提出整改措施
科室有每月自查记录，每季度PDCA记录。
合计
其他
15
根据新制度要求或不良事件分析，新增或修订检查条目。（此项目年不计入质控分数、但需列入PDCA）
（3）安全查对护理质量评价标准科室：评估时间：年月日评估人：
主题
序号
内容
稽查总人数/次数
检查方法
完全符合
部分符合
不符合
不适用
备注
患者腕带管理
1
住院、急诊（复苏室、留观室、抢救室）患者有腕带佩戴
5
实地查看
2
患者入院核对信息正确（身份证、就诊卡、缴费单）
2
3
佩戴及更换腕带时需双人核对，腕带佩戴正确
5
4
腕带标识正确（过敏、高危跌倒、高危压疮、传染病隔离等）
5
5
患者和/或照护者知晓腕带作用
5
6
患者和/或照护者主动参与核对
2
患者身份识别操作正确
7
护士知晓身份识别方法
2
询问护士
问卷星考核
8
护士给药前正确核对患者身份
2
实地查看
9
护士标本采集前正确核对患者身份
2
10
护士发放特检单前正确核对患者身份
2
11
护士治疗和操作前正确核对患者身份
2
12
护士输注血液成分前正确核对患者身份
2
13
协助发放特殊、治疗饮食前身份核对正确
2
14
送患者检查、转科或手术前核对身份正确（护士、工友）
2
医嘱执行
15
电子医嘱导入前应检查医嘱内容（医嘱处理流程）
1
实地查看
16
护士遵循班班查对医嘱，知晓时间点及方法（医嘱核对流程）
1
实地查看询问护士
17
检查医嘱签名是否及时及符合要求
5
查看医嘱
口头医嘱执行
18
护士知晓什么情况下执行口头医嘱
2
询问护士情景模拟
问卷星考核
19
口头医嘱执行正确
2
标本采集管理
20
护士知晓标本采集运输指南获取路径
2
实地查看询问护士
21
按医嘱正确采集标本
2
信息系统统计
22
标本送检及时
5
信息系统统计
23
护士知晓标本意外事件处理流程
1
询问护士
问卷星考核
手术安全管理
24
护士知晓手术病人标识落实方法
1
询问护士
问卷星考核
25
询问患者或家属手术标识的作用
2
询问患者
26
手术标识核查符合要求
1
信息系统统计
27
护士知晓科室需timeout的操作
2
询问护士
问卷星考核
输血管理
28
输血查对方法及内容正确
1
实地查看情景模拟
问卷星考核
29
血液成分输注及时
1
信息系统统计
30
输血前评估内容正确
1
询问护士
问卷星考核
31
输血评估记录符合要求,有反应及时评估
1
查看病历询问护士
问卷星考核
专项掌握
32
护士知晓输血相关制度（提血、血液成分输注、保存、输血后处置等）
1
询问护士
问卷星考核
33
护士知晓常见输血反应
1
34
护士正确应对及处理输血反应（选一种）
1
情景模拟
问卷星考核
科室管理
35
科室有输血反应应急预案演练记录
1
查看台账
36
科室有严重输血反应的事件记录，每月输血资料汇总
1
37
有质量监控数据收集和分析（至少每季度一次），对存在问题及时提出整改措施
1
合计
77
其他
38
根据新制度要求或不良事件分析，新增或修订检查条目。（此项目年不计入质控分数、但需列入PDCA）
.07.06.12.06;.07.06;.2.23;.08.13;.01..01
（4）防跌倒坠床管理护理质量评价标准答主题
序号
内容
检查方法
标准参考
评估记录
1
入院/入科时有高危坠床/跌倒风险评估并记录，高危患者每日有评估并记录
抽查病历
新病人全部评估坠床/跌倒，每日评估高危坠床/跌倒
2
病情变化时再评估（包括特殊用药变化）
病情改变（意识、肢体活动改变）等坠床/跌倒评估表中有分数变化时及时评估
3
跌倒/坠床危险因子评估准确，评估结果符合患者病情
实地查看患者及相应病历
体能虚弱项：1、大部分时间卧床，2、生活部分自理（目前我们定在ADL小于90分），符合2者任何一条就勾体能虚弱。
措施落实
4
高危坠床/跌倒患者床头有警示标识
实地查看高危患者
坠床/跌倒评分：≥4分要腕带、床头有警示标识，并做好宣教
5
高危坠床/跌倒患者腕带有警示标识
坠床/跌倒评分：≥4分要腕带、床头有警示标识，并做好宣教
6
高危坠床/跌倒患者签署告知书
查看病历
坠床/跌倒评分：≥4分要签署告知书
7
坠床/跌倒预防措施有记录
实地查看相应病历
1、坠床/跌倒评分：≥4分要落实护理措施并记录，主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，且患者能掌握；
2、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者（此类患者如坠床/跌倒评分小于4分），也需采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，并有记录。
8
下床活动时能做三部曲
实地查看高危患者措施落实情况
实地查看患者落实情况或询问家属掌握情况
9
能随手拿到水/卫生纸或尿壶（已倒空）等
10
卧床时加用床栏，呼叫器放于患者易取位置
11
鞋防滑，衣着合适
12
夜间单人起床时能够求助
13
术后/较长时间卧床后首次起床能够求助
14
床轮/轮椅刹车固定，轮椅腰带使用规范，床栏/卫生间扶手无松动故障
15
地面无潮湿、积水，湿式拖地有防滑标记
16
卫生间有防跌倒的安全措施
卫生间地面防滑，并配备应急呼叫及防滑装置，确保患者在跌倒等紧急状态下触手可及
专项掌握
17
护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程
询问护士
发生坠床/跌倒：
1.患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场,并迅速通知医生。
2.医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。3.医生到场后，向医生提供患者信息，协助检查患者全身状况和局部受伤情况
4.视病情协助医生进行分级处理:
（1）跌倒/坠床伤害程度分级（美国NDNQI跌倒伤害分级）
①无伤害。
②轻度伤害（1级）:不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等。
③中度伤害（2级）:需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。
④重度伤害（3级）:需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。
⑤死亡:跌倒/坠床为直接原因导致患者死亡。
（2）处理措施：
①无伤害及轻度伤害（1级）：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。
②中度伤害（2级）:视伤情实施冰敷、包扎缝合或夹板固定等医疗护理处置,加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。
③重度伤害（3级）:对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。对于跌伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，迅速采取相应的急救措施。
5.加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。
6.准确及时书写护理记录，认真交班。
7.向患者了解当时跌倒的情况，帮助患者分析跌倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次跌伤。
8.检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。
科室管理
18
有质量监控数据收集和分析（至少每季度一次），对存在问题及时提出整改措施。
查看台账
约束
19
躁动不安者有专人陪护，必要时使用合适的约束用具
实地查看
20
遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、时间）
查看病历或者询问护士
1.医务人员要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。
2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，医生要开具约束医嘱，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
5.约束结束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录。
21
约束开始有记录并有知情同意书
约束：有医嘱，有告知书，开始有记录以后每2小时记录。
22
每2小时放松3-5分钟有记录
约束：有医嘱，每2小时放松3-5分钟，每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录；约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求。
23
每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录
24
约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求
25
停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录
合计
其他
26
根据新制度要求或不良事件分析，新增或修订检查条目。（此项目年不计入质控分数、但需列入PDCA）
（5）分级护理-危重患者护理质控标准评分科室：评估时间：年月日评估人：
主题：分级护理质控-危重护理
主题
序号
内容
检查方法
病人
病情
掌握
1
护士知晓患者诊疗信息：姓名、年龄、诊断、症状、阳性体征、病情的主要演变过程、主要的相关检查结果（异常的）
询问护士，查看记录
护士回答完整性，熟练度，逻辑顺序。
例如：（一．一般情况：1.床号，姓名，性别，年龄。2.诊断,主诉，因“……”于何时入院。二．简要病史：1.入院时的一般情况：生命体征,评估内容:神志，嗜好，皮肤，饮食习惯，排泄，沟通等，包括特殊的阳性体征2.既往史，家族史,过敏史，手术史。三．社会支持系统：家属的态度及是否关心，有无陪护，家庭经济情况，能否承担医疗费用等。四．患者的心理状态：恐惧，害怕，担心，悲观。五．初入院时的处理1．入院生命体征及各项检查指标。2．有否行急诊手术及包扎换药等。六．针对具体病情，患者现存的问题，相对应给予的治疗及用药，护理上应加强的护理措施，比如治疗前化验指标是多少，及时处理后，现在指标是多少。七．目前患者的一般情况。八．若患者出院，做好出院宣教）
2
护士知晓患者症状、阳性体征、主要的相关检查结果（异常的）
同上
3
护士知晓患者病情的主要演变过程
同上
4
危重患者病情评估正确：风险评估正确、护理问题
同上
5
患者护理措施落实到位：包括并发症的防范措施
实地查看
护士表述的护理措施可查询。
6
出入量测量及记录准确
同上
使用的测量工具正确，能正确测量（通过天平秤或有刻度的水杯，有刻度的尿壶，量杯）。记录是否及时，符合记录规范，如体温单，每24小时统计等。
7
发现病情异常及时汇报处理，并做好记录
同上
尿少，血尿异常等有处理有记录。
危急
值管
理
8
护士知晓常见检验危急值
询问护士
血生化：血钾≤（2.5）mmol/L或≥（6.8）mmol/L；血钠≤（）mmol/L或≥（）mmo1/L；血糖≤（2.2）mmol/L或≥（33.3）mmol/L；
9
护士执行“危急值接获流程”正确
模拟危急值接获流程
纸质危急值接获流程：1、报告审核人拨打电话至病区护士站，由办公班护士或值班护士负责登记并向经管医生报告，无法报告给经管医生的，则向值班医生或科主任报告。2、接到预警信息报告的护士必须在接电话的同时记录，要求谁接听，谁记录，记录完毕再重复一次，问：是吗。记录内容包括日期、时间、患者姓名、床号、测定项目与结果、报告人、接收人、通知医师情况等。
电脑危急值接获流程：当护士收到网络信息（即可处理，不用等电话），立即网络确认被通知医师的名字，保存后，被通知医师就会收到网络信息，同时口头或电话再次确认被通知医师是否收到网络信息。当网络信息未在规定的时间未被护士、医师处理（在4分钟内未被护士、医师处理，信息系统会在4分-7分59秒之间再次提醒报告部门），报告部门会电话通知护士站，护士接到报告部门电话立即及时核实并告知主管/值班医师。
10
危急值登记无漏项，信息记录完整（信息故障时按照纸质流程登记，无缺项）
查电脑/登记本
查看一个月内信息。
11
危急值患者病情观察和处理有相应护理记录
抽查护理记录
报告危急值时，需注意评估相应的临床症状，体征，并记录,处理有记录，有效果观察。
危重
转运
管理
12
转运前患者病情评估正确
询问护士
危重患者如出现以下病情变化者，禁止转运：1.心跳呼吸停止患者；2.有紧急插管指征但未插管患者；3.血液动力学极不稳定未建立静脉通路患者。
13
标准化转运风险评估正确
询问护士
14
转运箱内物品齐全，物品无过期
实地查看
转运箱放置位置(储藏室)，按规定配置用物。
15
转运流程规范
模拟考核
1.1.责任护士和主管医生一起评估患者的生命体征、在途中可能发生的病情变化及转运的可行性，确定可以转运。2.签署“转运知情同意书”并通知家属陪同转运。3.电话通知转入科室交代需准备物品，确定接收信息。4.填写转运记录单，备齐转运设备，妥善固定各管道，联系转运电梯。5.医生或护士一名陪同，连床一起转运。6.途中注意观察及安全。7.妥善交接。
2.危重病人转运需携带小氧气筒，监护仪，手动吸引器，输液用移动输液架，转运箱，视情况携带微泵，除颤仪。
16
能应急处理转运途中的突发状况
模拟考核
护士在护送过程中始终站在患者头端，便于观察患者的神志、瞳孔、面色和口唇有无发绀及呼吸情况；转运途中严密监测生命体征变化，发现异常及时汇报；途中如突然出现呼吸困难、SpO2下降、发绀、心率减慢、心律失常等病情变化者，应遵循就近抢救原则并给予人工气囊辅助通气、吸痰或通知麻醉科行气管插管及胸外按压等抢救措施。
危重患者质控管理
17
有相关培训记录（危重患者的护理理论知识与操作技能）
查看记录
每月操作考核，每季度专科理论考试记录。
18
科室有相关自查，PDCA分析记录
查看记录
危重护理PDCA完成情况，措施是否可行，落实。
交接班
19
根据病人病情，做好书面及床头交接班：病情、治疗、护理、管道、皮肤、仪器情况等
互查、专项检查
日间手术护理管理制度
日间手术是指患者在一日（24小时）内完成由住院到出院及手术治疗或操作有计
划进行的全过程，不含门诊手术。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
1.我院日间手术采取分散与集中相结合管理的模式，有相应的收治范围及病种准入，符合收治范围的住院患者。
2.日间手术患者由主管医生根据病情先安排预住院，并由带“
”的符号区别普通住院的患者，完成各项化验检
查后等通知住院。
3.日间手术的患者入院后，完成日间病历手术评估交接记录单、日间病历诊疗病情记录，签署日间入院须知告知
书及术前健康宣教、术前准备。
4.日间手术的病历书写要严格按照浙江省日间病历书写规范进行记录，应突出患者入院时、送手术室前、到达手
术室、到达复苏室（PACU）、到达术后病区时的评估及交接内容。
5.日间手术患者入院时要优先予以办理，为患者提供安全、有效、合理、高效的诊疗服务，方便患者看病就医。
6.各病区根据收住日间手术患者的手术种类来制定本病区合理的工作计划。
7.当患者符合出院评估要求，打印日间病历诊疗病情记录并由患者或家属签字。
8.规范术后随访工作，建立日间手术患者随访记录，出院后1天及1周要进行电话等随访。
9.若患者因病情需要延期超过48小时则由医生退出日间手术方式改为普通住院患者，并按普通住院患者进行护
理。
分级护理质量评价标准2科室：
评估时间：年月日
评估人：
主题
序号
内容
稽查总人
数/次数
检查方法
完全
符合
部分
符合
不符
合
不适
用
备注
级别护理管理
1
根据分级护理原则确定病人的级别护理，
护理级别与患者病情和/或自理能力相符
5
实地查看
2
护士知晓护理等级评估标准，按要求巡视
2
询问护士
查看PDA巡视记录
基础护理管理
3
床单位整洁，无污迹
5
实地查看
4
病人头发清洁，落实床上洗头（1次/周）
5
5
病人面部清洁、胡须清洁和梳头（2次/日，生活部分自理者为协助）
5
6
口腔护理（2次/日，生活部分自理者为协
助）
5
7
留置尿管护理（2次/日）
5
8
指趾清洁，足部清洁（1次/日）
5
9
床头饮食标记与医嘱、实际相符，
5
10
协助更衣（需要时），穿病员服
5
11
卧位舒适，协助患者床上移动（必要时）
5
实地查看模拟考核
12
协助患者翻身及有效咳痰（1次/2小时）
5
13
失禁护理或协助床上使用便器（需要时）
1
14
温水擦浴（1次/2-3日，生活部分自理者
为协助）
1
实地查看
15
协助非禁食生活部分自理者进食/水
1
16
吸氧管理符合要求
5
管道管理
17
管道标识条码清晰，填写完整，级别正确
5
实地查看
18
管道固定妥当、材料选择正确，落实二次
固定
5
19
管道固定部位周围皮肤清洁、无胶布痕迹
5
20
引流袋定时更换（非每天更换的注明更换
日期）
5
21
管道按专科要求及时更换（胃管、导尿）
5
22
患者/家属知晓管道管理注意事项
5
询问患者/家属
23
护士知晓管道评估频次及评估内容
1
询问护士
24
护士知晓意外拔管防范措施
1
入出院护理服务
25
护士知晓出入院、转科、转院等流程
2
26
能分时段或床边办理出（转）院
1
实地查看
27
能提供24小时服务出入院、转科、转院等
服务
1
询问护士
28
能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无
近亲属陪护，行动不便患者等）提供多种服务及便民措施
1
询问护士实地查看
29
出院/转院/转诊患者有交通工具需求的评
估
1
实地查看
科室管理
30
有相关培训记录（危重患者的护理理论知
识与操作技能）
1
查看台账
31
有质量监控数据收集和分析（至少每季度
一次），对存在问题及时提出整改措施
1
合计
其他
32
根据新制度要求或不良事件分析，新增
或修订检查条目。（此项目年不计入质控分数、但需列入PDCA）
.01.18.07.23、.01.23、.01.22
.01.07
（6）感染管理护理质量评价标准答案主题
序号
内容
检查方法
标准参考
手卫生管理
1
护士知晓洗手时机
询问护士
1．接触患者前
2．清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。
3．暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌伤口敷料等之后。
4．接触患者后。
5．接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。
2
手卫生设施及用品齐全、正常，无积灰
实地查看
1．治疗车上备有手消毒液
2．病房及走廊合理配备手消毒液，做到随手可取
3．手消毒液开瓶有标识，有效期：1月
4．手消毒液架子清洁
5．洗手槽下面不能放置任何物品
6．洗手池边配备洗手液、擦手纸、粘贴洗手六步法标识
3
适时洗手或手消毒
洗手原则
1.下列情况应洗手：a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。b)可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。
2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。
3.下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4.戴手套不能代替手卫生，摘手套后应进行手卫生。
4
洗手方法正确
1．六步洗手：内外夹弓大立，必要时清洗腕部;
2．揉搓时间大于15秒。
无菌操作
5
各项无菌操作符合要求
实地查看
6
口罩种类选择正确
1.一般操作选择外科口罩；
2.接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者，选择N95口罩。
7
口罩佩戴方法正确
8
口罩一次性使用
9
手套正确使用（PICC、深静脉导管维护等带无菌手套，普通操作带一般手套）
导管相关感染管理
10
正确执行中央导管相关血流感染（CLABSI）bundle
实地查看
中央导管相关血流感染的预防和控制措施：
1．严格遵循手卫生制度；
2．穿刺点：首选锁骨下静脉，避免股静脉；
3．根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。
4．穿刺时最大无菌屏障保护
5．2%洗必泰或5%碘伏皮肤消毒；
6．每天评估是否需要继续留置导管；
7．根据需要选择抗菌导管；
8.插管后的护理。
11
正确执行导尿管相关尿路感染（CAUTI)bundle
导尿管相关尿路感染的预防和控制措施：
1．严格遵循手卫生制度；
2．严格无菌操作；
3．每天评估是否需要继续留置导尿管；
4．维持无菌密闭引流。
物品管理
12
物品洁污分区，放置合理
实地查看
1．拖把柄使用后，及时与拖把布分离，整齐挂于洗地车
2．每日更换消毒的拖把布
3．拖把布：清洁-污染分类放置
4．不能将拖把布随意堆放于水槽、洗地车、地面上
13
无菌物品与非无菌物品分柜放置
14
无菌物品放置离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm
15
无菌物品标注开启及失效时间无过期、卫材等无过期
16
消毒液使用标有开启时间，无过期
1．无菌棉签、无菌棉球、无菌纱布：24h
2．碘伏棉签、酒精棉签48h
3．ml75%酒精、ml聚维酮碘溶液：7d
4．含氯消毒剂现配现配现用，使用中要加盖保存，使用时间不超过24h
5．配置的肝素封管液：2h
17
治疗车清洁，擦拭巾上、下层分开使用；区域划分明晰，治疗盘保持清洁
病房消毒管理
18
患者转科、出院等做好终末消毒；使用臭氧机消毒床单位，消毒时间符合机器要求
实地查看
终未消毒：
1．棉胎、褥垫臭氧机消毒或送洗衣房洗涤，床及床头柜用mg/L含氯消毒液擦拭，床单、被套送洗衣房洗涤；
2．朊病毒、气性坏疽、突发不明原因的传染病的病人出院后，病床及床头柜等根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒，床单、被套用橘红色垃圾袋装上，然后送洗衣房先消毒再洗涤。
19
紫外线使用登记规范，强度监测半年一次
20
窗帘、床帘定期清洗
询问护士
21
地面、墙面、天花板及门柜的霉变破损情况及时报告/老院
询问护士实地查看
22
清洁人员知晓消毒液配制，血液污染区域的处理；清洁方法正确
配制及正确使用：
mg/L（0.05%）含氯消毒液=1片消毒片（三氯异氰尿酸）+0ml(2斤）水。消毒液配置后，立即使用测氯试纸，浓度合格后才可以使用。消毒剂的容器应加盖保存。使用时间一般不超过24小时！
血液污染区域处理：
被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。
医疗废物管理
23
医疗废物间或柜上锁，有标识
实地查看
24
污物间整洁，拖把、拖把布放置整齐
25
被服车及被服桶整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖存放，不外溢
26
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于橘红色垃圾袋内送洗
27
医疗废物分类放置，加盖存放，不超过放置容器的3/4
28
医疗废物包扎后，贴上标签:医院、科室、类别、日期等内容，贮藏＜24小时
29
特殊感染患者的废物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚
特殊感染：是指气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体、MRSA、VRE、TB、AIDS等，其废弃物需要加贴“特殊感染”标识，气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体患者废弃物还需注明病原体名称
30
化疗废弃物袋加贴“化疗药物”标识
31
操作携带锐器盒，使用中的锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4，盒盖不可有血渍，不着地放置，不开盖使用，48小时应更换
32
污物桶清洁，加盖使用，不外溢
专项掌握
33
护士知晓发生职业暴露处理流程
询问护士
职业暴露处理流程：
①处理：若不慎被锐器刺伤、立即挤出伤口部位的血液（手不能压在伤口，远离伤口挤血），用肥皂液和流动水下冲洗5分钟以上，而后用碘伏消毒并包扎伤口。若是黏膜暴露，应当反复用生理盐水冲洗干净。
②上报：向护士长汇报。护理人员发生职业暴露时应及时报告医务处和院内感染管理处，并填写职业暴露登记表。填写路径：1）.护士:护士站—L.化验医嘱—P.新职业防护申请—新职业防护—将红色必填内容填写完整—点击左下角“作为新记录添加到数据库中。其他人员：内网院感处网页左下角链接“职业暴露登记表”，用户名：wfy，密码：
③用药和随访：进行血源性传播疾病的检查，确定防护性用药方案。
1）HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤：已知抗－HBs≥10mIU/ml者，或HbsAg阳性者不进行特殊处理。抗－HBs10mIU/ml且HbsAg阴性者注射HBIGIU一次。并建议接种乙肝疫苗。在第3个月和第6个月复查HBsAg、抗HBs。
2）HCV等肝炎病毒阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应每月抽血进行检测，并通知医务处备案、评估。推荐每天注射干扰素一次，坚持半个月，半个月以后隔天注射。
3）艾滋病病人血液、体液污染的锐器刺伤，预防性用药应当尽早开始，最好在2个小时内实施；即使超过24小时，也应当实施预防性用药，连续使用28天。预防性用药分为A、基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。B、强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂。伤后每个月抽血进行艾滋病病毒抗体检测。
④整改：填写锐器伤不良事件，分析原因、吸取教训，进行整改。
34
护士知晓多重耐药菌的查询及预防控制措施，隔离措施到位
多重耐药菌病人的预防控制措施:
隔离医嘱：医生开具“多重耐药菌接触隔离”医嘱；护士执行隔离医嘱，同时
转载请注明：http://www.jituant.com/djfd/7036.html
