体温单
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
一般项目栏：
日期
住院第一日填写格式为---年---月---日
（例如：-05-01)
其余6天，只填写日期填写-----日
遇到新的月份和新加页填写月-----日（03-26）
遇到新的年度，写年----月-----日
住院天数
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。
生命体征绘制栏
体温
（1）40℃－42℃之间的记录：
红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下。
（5）物理降温30分钟测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量
频次
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后
表示方法
如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。
返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。
外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（4）起博心率用“H”表示。
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。
血压
（1）单位:毫米汞柱（mmHg）。
（2）记录方式：收缩压/舒张压。
（3）记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单
特殊项目栏
1入量
（1）单位：毫升（ml）。
（2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如/13。
2出量（尿量）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是毫升，后24小时的是毫升，在入量栏内记录为/。
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：/C+。
3大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（3）其他情况：
灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次
“※/E”表示灌肠后大便多次
“※”表示大便失禁
“☆”表示人工肛门
4体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。
5空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。
长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查）
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
临时医嘱单
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。
护理记录单
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录
适用范围
1.告病重、病危的患者。
2.病情发生变化需要监护的患者。
3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。
眉栏填写
科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期
项目栏
（一）意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。
直接录：脉搏、体温、Spo2、血压、呼吸
（二）吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（三）出入量
1.入量入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。
总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内
在小结和总结处红线标识
书写在体温单前一日的出入量空格内
及时报告医生
（四）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。
（五）管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（六）病情观察记录的内容
患者意识、病情变化、仪器的设定参数或模式、管道及引流的性质、疾病观察的要点、护理措施、抢救记录、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。
首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现、护理措施
住院护理记录（模式）
病情变化、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药、护理措施及效果
病情记录要点
运用P—I—O思路描述
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、调停)
O-out
转载请注明：http://www.jituant.com/djfd/5972.html
当前位置： 大便失禁怎么回事 > 非典型大便失禁 > 护理文书书写规范,这些事项一定要注意建
