作者：黄秀江
黔东南苗医院
内镜中心
黄秀江老师从年1月开始进行单人肠镜操作，年3月在医院进修时接触到日本工藤教授的单人肠镜。在多年的基层实践过程中，黄秀江老师借鉴了部分工藤教授及其他教授的操作方法，并结医院的操作，得到了一些实际可用的经验和习惯。这次大胆总结了一些方法和要点，提出来与各位同道交流提高，也恳请大家批评指正！
结肠镜单人操作是术者通过对肠管走向正确的判断，左手握持内镜操作部控制旋钮和按钮，右手握持镜身旋转和进退内镜，左右手协调动作而完成的结肠镜操作过程。
一
结肠镜操作的基础
内镜性能的了解
（1）先端部：有送气送水孔、活检钳出口孔、物镜、导光窗等，物镜并非位于内镜的中央，而是被安置在稍微偏左上方的位置，吸引口则位于右下方。
（2）弯曲部：弯曲部上下角度各°、左右角度各°，大小钮同时调节可获得最大弯曲度约°。
（3）插入部：结肠镜单人操作采用取直缩短的插入，一般到达盲肠约50-70cm长度，选择有效长度-cm中型大肠镜即可。
肠管走向和部位的判断
内镜下肠管弯曲处常可见弧形皱襞，肠腔的走向为弧形皱襞凹面中心的后方；在肠管急剧弯曲处，可见一条纵行皱襞，斜行指向弧形皱襞凹面的后方，此皱襞直接指向肠腔入口处；当肠腔收缩或痉挛时可见许多小皱襞呈漩涡状向中心聚集，聚集的中心即是肠管的走向。操作者应随时判断内镜先端所处的位置，了解内镜插入的状态，可通过内镜插入的长度、内腔的特征、腹壁的透光等综合判断。
X线下大肠的走形
早期的结肠镜检查通常是借助X线透视进行的，随着内镜的不断改进和操作技术的提高，现在已不需要X线的帮助而能顺利地完成结肠镜的检查。通过了解X线下肠管的走行以及内镜插入肠管的形态对理解内镜的插入有重要意义，内镜取直镜身到达回盲部时常呈问号形。
内镜襻曲的识别
结肠镜插入游离性肠管时容易形成襻曲，检查者可通过插镜距离与先端部推进的距离不等、内镜插入时出现不进反退的矛盾运动、镜身插入距离大于取直肠襻的实际距离等情况，提示内镜在腹腔内形成襻曲。
内镜力量的传递
升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器，位置相对固定，成为内镜插入的支点。保持内镜从直肠到降结肠、降结肠到升结肠的准直线距离，才能将推送内镜的力量传递到内镜先端部。内镜从固定性肠管进入移动性肠管，容易偏离轴向形成各种襻曲。N型襻曲形成内镜的力量难以传递到先端部，出现不进反退的矛盾现象；a型襻曲形成内镜可带襻进镜，但结肠系膜被过度牵拉，内镜不能有效的插入。
操作困难的预测
结肠镜插入受患者的年龄、性别、体型、腹部手术史等影响较大，年轻人肛门刺激及腹部疼痛较敏感，老年人肛门刺激及腹部疼痛不敏感，通过较大弯曲处要注意防止穿孔；女性由于受盆腔脏器的影响肠管弯曲多变，内镜插入较男性困难。体型偏瘦者肠管弯曲角度较锐，内镜插入容易形成抵抗；体型偏胖者肠管游离、活动度大，内镜插入容易形成襻曲。腹部手术史的被检者肠管粘连易固定成角。体型适中的中年男性患者肠管走形相对简单，可作为肠镜初学者的选择。
二
结肠镜单人操作的基本姿势
检查者、被检者与仪器的位置
被检者一般取左侧屈膝卧位，臀部紧靠右侧床沿，内镜台车(包括主机、光源、监视器等)置于检查床的右侧床头，监视器摆放高度应与检查者双眼平齐。检查者所在的位置应易于观察监视器并有利于插镜，通常位于检查床的右侧床尾、监视器的前方持镜操作。检查台高度的选择因人而异，应选择既不易疲劳又方便其操作的高度，一般置于检查者髋关节略下的位置。
检查者的操作姿势
检查者直立于检查床的右侧,采取一种既轻松又不费力的姿势。左手握持内镜操作部置于与胸部平行的位置,以拇指为主、中指为辅调节上下角度钮，食指自然放置在吸引按钮上，根据需要按压吸引和注气/注水按钮；右手以握起子的方式握持距肛门15-20cm处的镜身。左右手之间的镜身自然悬垂，不屈曲于检查床上，便于内镜的旋转操作。
三
结肠镜单人操作的基本方法
过弯法
除了直肠乙状结肠移行部、降结肠乙状结肠移行部、脾曲、肝曲等弯曲，处于游离状态的乙状结肠和横结肠也常形成各种弯曲。内镜先端进入肠管弯曲部，旋转并稍微回退镜身，利用内镜弯曲部与肠管的摩擦和杠杆原理，使弯曲角处的弧弦变大，可将弯曲的肠管取直，内镜准直线化通过。根据肠管的走向来协调内镜的旋转度与先端部角度的操作，一般旋转的幅度不宜过大，取直弯曲后应及时将内镜回复至中间状态循腔插入。
解襻法
内镜插入游离性肠管常缺乏有效的支点容易形成襻曲，可通过旋转镜身取直内镜的方法来解襻。旋转镜身时操作者会感受到来自镜身与肠壁间形成的阻力，一边旋转一边退镜，以内镜先端不滑脱为原则，当襻曲解除时旋转的阻力消失。旋退时应保持肠腔于视野内，切忌内镜先端部贴紧肠壁的钩拉。旋转的方向可通过内镜先端部不滑脱来进行选择，N型襻曲需旋转90度以上方能解除，a型襻曲需旋转度以上方能解除。
四
结肠镜单人操作的辅助方法
体位改变
大多数情况下被检者始终以左侧卧位姿势完成检查，但是对于部分被检者肠管弯曲角度过大、内镜通过困难时，更换被检者的卧姿常会十分奏效。改变体位是利用重力作用来扩大肠管弯曲处的弧弦和改变肠管的行走。
腹部按压
腹部按压的目的是给镜身一个支点，防止内镜通过时形成较大襻曲。进行腹部按压前应先确认内镜处于直线状态，针对内镜所处的位置与状态选择按压点进行按压，按压时应注意保持位置相对固定。部分患者乙状结肠冗长，插入内镜容易形成襻曲，按压中下腹部可避免通过乙状结肠时形成较大的襻曲。部分患者横结肠中部下垂，内镜插入时易形成V型襻曲，按压脐上可减少横结肠过度下垂。内镜插入肝曲时容易形成√型襻曲，取直镜身后按压右上腹部，则内镜容易通过。
透明帽辅助
内镜的景深约3-mm，当物镜与肠壁之间距离小于3mm时视野模糊，物镜与肠壁紧贴则出现“一片红”视野。透明帽辅助是在内镜先端部安装短透明帽（超出先端约3mm），使得物镜与肠璧之间保持一定的距离，以获得清晰的视野。透明帽辅助可在少注气的情况下，清晰地显示肠管走形，有利于内镜循腔进镜和缩短肠管的操作。退镜观察时透明帽辅助可拨开黏膜皱襞口侧，减少内镜观察的盲区。在肛门处利用透明帽的支撑作用可获得满意的观察。
五
大肠各部位的通过
肛门、直肠的插入
将镜端置于肛门口，从患者腹侧方向缓慢并持续压迫肛门，内镜通过肛门进入直肠的一瞬间，视野常呈“一片红”,这是由于内镜的镜头抵到了肠壁，此时可注气使直肠腔扩张，肠腔可清晰暴露。
乙状结肠的通过
进入直肠乙状结肠移行部就开始应用过弯法通过每一个弯曲，通常是通过一个黏膜皱襞后就稍微旋拉内镜，再根据肠管的走向插入下一个黏膜皱襞，然后再旋拉内镜，如此反复不断的将肠管取直缩短。乙状结肠肠管靠近前腹壁，多数时候采取右旋拉镜的过弯法，可使乙状结肠不断缩短并逐步向后腹壁靠拢，保持乙状结肠与直肠和降结肠处于同一个平面上。部分患者乙状结肠冗长，内镜进入时容易形成襻曲，尽量避免内镜形成大的襻曲，不得已形成较大襻曲，可通过解襻法及时将襻曲解除。
降结肠和脾曲的通过
在取直缩短的情况下，内镜到达降结肠乙状结肠移行部约30-35cm，多数情况下推送内镜可顺利到达降结肠。内镜到达降结肠常可见较多的液体留存，应将其抽吸干净。脾曲位置一般较深较高，形成锐角，内镜弯曲部越过脾曲后，可通过左旋拉镜的方法，使脾曲位置下移，弯曲处角度变钝，再进镜时脾曲成为力的支点而顺利插入横结肠纵深部。
横结肠的通过
内镜通过横结肠左侧时可形成C型襻曲，肠管形成锐角致使内镜插入困难，可右旋退镜解除C型襻曲。内镜通过横结肠中部或右侧部时易形成V型或√型襻曲，可左旋退镜解除襻曲，因为左旋可使横结肠肠管向腹后壁靠拢。注入的空气常聚集在右半结肠，内镜进入横结肠就应反复抽吸肠腔的气体，使肠管回缩，形成相对的插入。必要时可采用改变体位和手法按压的方法。
肝曲和升结肠的通过
内镜到达肝曲可见“蓝斑”，此时应吸气使肠管缩短、弯曲角度变钝，以便内镜进一步插入。有时在肝曲的插入时内镜出现不进反退的现象，多因内镜在横结肠右侧形成√型襻曲，取直镜身后按压右上腹部内镜容易通过。通过肝曲进入升结肠后，仍然要充分抽气使盲肠靠近。
回盲瓣口的插入
内镜到达盲肠后，可将内镜先端越过回盲瓣口接近阑尾开口,根据回盲瓣口的位置紧贴肠壁后退内镜，先端可滑入回肠末端。
六
退镜观察
肠管的清洁与扩张
退镜时应充分注气，以保持肠管的扩张，观察所有的肠壁。必要时通过变换患者体位以改善肠管的充盈状态，如观察升结肠取左侧卧位、降结肠取右侧卧位、横结肠和乙状结肠取仰卧位等。在完成整个大肠的观察后,应尽量抽吸出直肠内的气体，以减轻患者的腹胀感。
升结肠U型反转
升结肠处的结肠袋过深，直视下对皱襞口侧常难以观察，可通过U型反转进行观察。内镜先端部对准回盲瓣上唇，调节向上的角度钮至最大处，必要时可调节左右角度钮至最大处并锁住,在无阻力的前提下缓慢向前推送内镜，即可看见黑色镜身。同时旋转镜身，即可完成升结肠的反转观察。观察完毕后，放松角度钮缓慢后退镜身即可复位。
直肠U型反转
患者一般取左侧卧位，退镜至直肠壶腹部稍注气使肠腔膨大，先端对准直肠远端右侧的Houston瓣，一边调节向上的角度钮一边顺时针旋转内镜，并轻轻向前推送内镜，当向上的角度钮调至最大、内镜旋转90-度时，即可看见黑色镜身。调节左右角度钮至最大处并锁住，缓慢退镜并旋转镜身观察肛门齿状线及附近黏膜。放松角度钮缓慢后退镜身即可复位。
七
结肠镜单人操作的培训
结肠镜检查是一种技术性较强的检查，使用不当不仅给病人带来较大的痛苦，甚至会发生严重的并发症。结肠镜单人操作法由于术者左右手的协调动作，可随时感知插镜的力度，不仅使患者的痛苦明显减少，缩短了插达回盲部的时间。随着内镜技术的进一步发展和应用，对内镜的诊治有了更高的要求，大肠镜单人操作法的推广使用具有重要的意义。
初学者应有的意识
支点意识：升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器,三个固定肠管形成了内镜插入的三角形支点。内镜通过游离性肠管时，容易形成各种襻曲，在弯曲的肠管处形成新的支点，手部的动作无法传递到内镜的先端部，继续进镜出现不进反退的矛盾现象。内镜在通过肠管弯曲处时，内镜先端弯曲部分角度调节过大，使弯曲角的弧弦变小，最终在弯曲角处形成支点产生阻力，从而导致“手杖”现象而出现循腔不进。
空间意识：直肠、降结肠、升结肠位置靠后并相对固定，乙状结肠、横结肠位置靠前呈游离状态，整个大肠并不在一个平面上，内镜在进入乙状结肠和横结肠时容易偏离轴向。要使内镜顺利地插达回盲部，最后形成问号形态，就需要通过各种方法把乙状结肠和横结肠取直缩短并向腹后壁靠拢，使得整个大肠在内镜镜身的支撑下处于一个相对的平面。
初学者应有的准备
思想准备：结肠镜检查是一种侵入性检查,具有潜在的危险性,操作技术要求高、难度大。应循序渐进，不能一味追求成功率，对个人技术有客观评价，把握求助上级医师的时机。“不忘初心、牢记使命”，把发现病变和减轻病人痛苦作为检查的目标。技术的掌握需要一定病例数的积累，操作医生需要有不断提高自身技术水平的信念。
理论准备：熟悉电子结肠镜的构造和性能，如镜身的软硬度、有效插入长度、旋钮调节角度及弯曲部的弯曲半径、物镜与吸引口安放的位置、不同档次的注气量等。掌握大肠镜检查的适应证、禁忌证、局限性和替代手段，认知各种并发症和危险因素，有相应的处理措施及应急预案。熟悉大肠的各段解剖及及常见病的内镜表现。
技术准备：掌握结肠镜单人操作持镜方法，了解左手调节旋钮和右手旋转镜身后内镜先端的变化，学习左右手协调动作完成方向的调节。将内镜盘旋成不同襻曲，认识内镜襻曲的形成和解除方法，感知解襻的旋转方向和旋转度。
大肠镜单人操作培训规划
第一阶段：观摩大肠镜操作，观摩高级者的操作包括持镜的方法、角度钮的调节、旋转镜身、进镜退镜等；了解大肠肠管的走形及内镜下肠管的形态，认识内镜襻曲的形成和解除方法；认识各部位肠腔的内镜特征、肠腔的走向。学习鉴别正常和异常的内镜表现，按照规范化术语对内镜检查结果进行描述。有条件的单位可通过大肠模拟器进行训练。
第二阶段：退镜观察，高级者完成结肠镜的插入和退镜观察，再次将内镜送达回盲部，由初学者完成退镜操作。通过左手调节角度钮、右手旋转镜身的操作，调节内镜先端的方向退镜观察，完善左右手的协调动作。还应判断回盲部、肝曲、脾曲、降结肠乙状结肠移行部、直肠乙状结肠移行部等部位及内镜插入的长度。每例操作时间约6-8分钟。
第三阶段：选择性结肠镜插入，选择内镜插入相对容易的病例，先由高级者完成全结肠的插入及退镜观察，再交给初学者从直肠开始内镜插入操作。在高级者的指导下，训练对肠管走向的判断以及角度的调节，逐步掌握内镜过弯法和解襻法，10分钟还不能到达盲肠则放弃检查。
第四阶段：非选择性结肠镜插入，在高级者的指导下先由初学者进行非选择性结肠镜插入操作，进一步完善内镜过弯法，重点学习对N型襻曲及a襻曲的解除。10分钟内镜到达盲肠交由高级者退镜观察，10分钟后不能到达由高级者接替完成检查。
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