导读
骶神经调控（sacralneuromodulation,SNM）是一种植入式可程控的骶神经调节系统，用于治疗膀胱过度活动症，非梗阻性尿潴留及大便失禁等膀胱或肠道功能障碍疾病。术后程控在骶神经调控中有重要的作用，因其能使SNM达到最佳疗效、最小副作用及延长电池寿命。因此规范化的术后程控能够明确最佳刺激参数，有效缓解患者的症状，进一步提高患者的生活质量。本文对SNM用于治疗肠道功能障碍的文献进行汇总，以期为术后程控有所帮助。
正文
自骶神经调控应用于临床以来，迄今为止大约有,例患者接受过骶神经调控手术。本文通过对SNM治疗大便失禁（faecalincontinence,FI）的程控参数汇总，涉及的程控参数主要是刺激参数及时长。此外，骶神经调控治疗过程中出现疗效不佳的原因也将在此文中进行讨论。
表一：SNM程控的临床研究汇总
一、刺激参数
1、频率
刺激频率为每秒输出方波的次数。医疗实践证明，高频刺激产生损毁效应，而低频刺激则有兴奋作用。15-20Hz的电刺激能够引起括约肌持续性收缩，高频（50Hz）刺激引起肌肉疲劳。因此，15Hz被用于治疗肛门功能紊乱。
首个利用SNM治疗12例FI患者的的研究团队通过检测不同频率（6.9，14，31Hz）及不同脉宽对疗效的影响，发现当频率增至31Hz或者脉宽降至90μs时，患者的大便失禁次数及生活质量显著提高。SNM的刺激频率对于治疗成功至关重要，但其具体的生理学效应尚不明了。
2、电压脉宽
起初SNM治疗FI时，电压设置为患者会阴处肌肉有明显的收缩感。目前普遍常用的刺激电压略低于感觉阈值、脉宽为μs。
众多变量可以描述电刺激外周神经：
电刺激到神经的距离
电流（直接与电压成正比）
脉宽
阴极及全阻抗的传导表面积
无论是增加电压还是脉宽均能够提高到达神经根的能量。当刺激混合神经（骶神经根）时电能增加，距离最近最大的有髓鞘感觉纤维首先去极化，依次为运动纤维、无髓鞘的小直径神经元（如C纤维）。高能量增加了神经刺激成功的可能性，但低能量的刺激则能精确指示电极位置。
通常情况下，生理学有效的脉宽为30μs-μs。临床研究表明，低于感觉阈值50%的电流与感觉阈值以上的刺激效果相似。一项双盲交叉试验比较了2例患者SNM刺激器在关闭和开启状态下的治疗效果，发现关闭刺激器时尿失禁次数明显增多，低刺激强度已被证实能够预测SNM临床疗效。
3、刺激时长
SNM疗法通常需要终身使用，除非出现明确的设备相关并发症，或者改变刺激参数或电极位置也没有疗效。最佳的治疗时间取决于SNM作用机制以及急性刺激或者持久刺激的效果。Altomare等发现关闭SNM患者的刺激器一年后，50%的患者生活质量没有发生明显改善，而剩余50%的患者在3-4个月后重新回到术前状态。另一项研究表明，20例SNM疗法治疗的直肠功能或者排尿功能障碍的患者中，57%的患者在关闭刺激器后疗效持续1年。这些临床研究表明SNM疗法具有潜在的长期变化并对中枢神经具有可塑性。
二、疗效不佳评估
在成功刺激到骶神经根时，导线迁移，组件故障，程控不佳等都会使疗效不佳。FI患者术后疗效不佳的管理方式如下图所示。
图一、FI患者术后管理
1.技术故障
全阻抗测试能够排除植入刺激器是否出现技术故障或导线破裂。当电阻＞4Ω时被认为发生断路，主要原因可能是导线破裂，或者导线与植入器之间的界面损坏。当电阻＜15Ω时发生短路，最常见的故障为导线绝缘损坏。
当电阻测试正常时，患者既无刺激感或需要极高的电压才能获得刺激感时，可能是因为电极位置不佳或者导线迁移。一项纳入例排尿功能障碍患者的临床试验中，8个月随访时电极迁移发生率为2.1%（5/）,且前移位比后移位更为常见。如果发生了严重的电极移位或者电极位置不佳时应该考虑电极替换。
2.患者因素
许多患者感觉刺激不可量化、可靠度不高，因此会导致在程控时很难辨别正确的电极位置。肌电图（electromyography,EMG）在泌尿外科的广泛应用有助于术后效果不佳的患者重新程控或者进行测试期电极定位，因为即使电极发生2mm的迁移也能够显著影响EMG的复合肌肉动作电位及其SNM临床治疗效果。
10%的患者能在一期手术中获得良好的反应，但永久植入后没有显著的改善。另一些患者中，虽然最初治疗是成功的，但在永久植入后一年却逐渐失去效果。排除设备故障或者电极迁移的原因外，很可能是由新的或正在进行的病因学导致。在某些患者中，提高刺激电压能够部分恢复慢性刺激的疗效，因SNM起效电压随着治疗时间延长逐渐升高。提高电压无效时，在某些患者中使用高频或者低脉宽刺激能够提高治疗效果。而有些患者在使用两个以上的电极或者恢复极性能够提高疗效。
需要注意的是，高脉宽刺激（μs）及高频刺激（50Hz）会导致不可逆的神经损伤，因此在使用过程中，需要避免。
总结
综上，尽管骶神经疗法的短期和长期疗效是显著的，但仍有部分患者无效或疗效逐渐消失。目前，大量临床研究表明手术的疗效可以通过改变刺激参数提高，程控参数的最佳设置因人而异。此外，刺激单个的神经根（如S3）可能也是限制SNM疗法达到最佳疗效的原因。骨盆发出的传入神经纤维变化多样，且呈不对称分布。而双侧S3神经根刺激有助于减少不对称的影响。
随着骶神经治疗患者人群的不断增长，患者随访在临床工作中成为极为沉重的负担。通过精细调控电极位置、调整刺激参数能够显著提高临床疗效、减少副反应的发生。因此，术后程控在骶神经调控中发挥着举足轻重的作用。
参考文献
1.Neuromodulation,.17(1):p.66-70;discussion70-1.
2.Surgeon,.13(3):p.-62.
3.BrJSurg,.96(7):p.-84.
4.Neuromodulation,.14(3):p.-70.
雪蕊莲子
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