太阳病变证热痞证之附子泻心汤证

条文：

、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

本证为热痞兼表阳不足。以附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表。本方三黄生用，沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，以清泄上部邪热；附子熟用另煎，文火久煎，则取其醇厚之味，以发挥温经扶阳的作用，诸药合之，则“寒热异其气，生熟异其性，药虽同上，而功则各奏”。

[尤在泾《伤寒贯珠集》]

----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》

、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

“心下痞而后恶寒汗出者”，不对，如果买赵开美本大概都错了，而“复”，是个“复”字，“而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。不是“而后”，“而后”没讲，旁的本大概是“复”字，这个赵开美本全是“后”，这都印错了（编者按：经过编者查对赵开美本，是“复”字。编者怀疑可能胡老当年手中的赵开美本是“后”字)。

“心下痞”指着上边那个（第条）“心下痞，按之濡”。

“而复恶寒汗出者”，这个恶寒，不是表证了。这是一个阴寒的样子。“汗出”就是虚。我们前面有“汗漏不止”（第20条）这类的情形。这个（本条）没有表证了。

既是“心下痞”，若要有表证就得先解表。那么只恶寒，而不是发热，而再汗出，这是虚衰的样子。所以他用附子泻心汤，原来（讲过的）泻心汤解痞，那么加附子就是扶正，治恶寒汗出。

附子这个药，咱们现在都说它回阳，（用于治疗）阳虚。这也不免于片面。附子这个药，它就是能够亢进机能的药。哪一个机能陈衰都好使。所以小便失禁，也得用附子。失禁，就是小便失去约束力量了，附子能够恢复它（机能陈衰)。附子也起亢奋作用，像咱们说的心衰等，它都能够治。后头通脉四逆汤就看出来了，那是心衰竭得很了，也得重用附子。这一个药它就是振兴机能。我们要单独说它是回阳，因为机能陈衰都陷于阴证，但是（回阳）不够全面的。怎么个回阳啊？

(本条)这一个就是（机能陈衰），虽然是心下痞，但是机能陈衰，所以他一味恶寒，同时汗出不已。汗出（之所以治以）吃附子，也是皮肤失去收摄了，就是咱们说的脱汗、虚脱的样子。那么它能够挽回这个颓势。所以在泻心汤里加附子。那么这个（附子泻心汤方证），你要说“回阳”就没法解释了。

这个“恶寒”，正虚，怕外边的冷，他恶寒也是由于正虚，皮肤失去收摄作用，所以“汗出”。附子就是能够振兴这些机能，而使之恢复原状。所以附子泻心汤就是泻心汤证而陷于阴虚的这种证候。我说这个阴虚不是你们脑子那个阴虚（即教材常说的“阴津虚”“阴血发热”），（我说的）是阴阳那个“阴”，(我说的)这个阴虚是证上说的，是阴证之虚证。就是现着“阴证”。现在有些人，一见着用寒药（就觉得应该单纯地）都得用寒药，一见到用热药（就觉得应该单纯用热药而不能用寒药），为什么附子泻心汤里（除了寒药还能)搁热药啊？疾病是错综的，你可知道？一方面机能陈衰，一方面心下痞，你怎么办？你就得这么合用。其他的这个方剂也是的，这个（寒热并用，攻补兼施是)不碍的，古人有经验，我们这些方剂（如附子泻心汤、栀子干姜豉汤、半夏泻心汤等)就是这么来的。

--------摘自《胡希恕伤寒论讲座》

、心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。

这一条承上条，论述热痞兼表阳虚的证治。

如果上边所说的那个大黄黄连泻心汤证，那个热痞，“而复恶寒汗出者”，反倒出现怕冷，同时自己就出汗，这就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒。下焦阳虚有寒，阳气不能够温肌表，所以就恶寒；阳气不能摄阴，所以就汗出。这个病是上热下寒，上边热是心胃之热，下边的寒是肾气之寒，是少阴的肾阳虚寒。为什么“恶寒”在前头？是突出阳虚，“阳虚生外寒，阴虚生内热”。用附子泻心汤来治疗，寒热并用之法，用大黄、黄连泻心，用附子固表扶阳。

大家就要问了，有这样的病吗？是有的。凡是上热的，往往容易导致下寒，这个不光是大黄黄连泻心汤证。因为人身的阴阳是互相协调的，如果一个地方阳气偏郁，阳气不能够照入这个地方，不能互相沟通、互相往来，就形成了某一地方的寒证。咱们中医的生理不是说心肾相交，心火得要下到肾温暖肾阳，肾水要上来制约心火，这样才能阴阳交通，水火既济。心下热痞，心的火能不能往肾里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞了，所以阳热于上，下边有时候有寒。这就是说在病理上头有这样的可能性，这个不足为怪的。

咱们毕业的同学有一个姓赵，她的父亲得了肝炎，来找我看。什么症状呢？就是口干，干得厉害。我用了滋阴之法，又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来白虎汤都用上了，结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说睡觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后来我一想肾水不能上升，都是因为心火不能下降的，我开黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤吃了以后，马上口里就不干了。你看这事怪不怪？所以中医讲这个理，还是真得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养液的药，它是苦寒的药，能够使肾水上交，睡觉也好了，口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上来，上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二个原因，因为这个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下痞，也可能出现这样的问题，所以上边有心下痞，下边有肾阳虚衰，“阳虚生外寒”，这是不足为怪的。

附子泻心汤这个方子，大家看一看。“一枚附子泻心汤，一两连芩二大黄”，就是黄连、黄芩、大黄，加上一个附子。这个方子和大黄黄连泻心汤不同，它是用开水泡三个黄，大黄、黄连、黄芩，而“专煎附子”，专门煮附子，然后把两个药汤兑在一起喝下去。“专煎轻渍要参详”，附子是专煎的，三黄是，轻轻地一泡，这么样的一个剂型。为什么要用这样的一个方法？“渍三黄，而专煎附子”，因为阳虚是人身上的正气虚了，所以这样的治疗是扶阳为重，泄热为次，这是寒热并行不悖之法。

-----摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》

----摘自陶晓华教授《伤寒论》课教案

附子泻心汤的运用

一、上热下寒

刘渡舟医案：韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：

黄芩6克，黄连6克，大黄3克（沸水浸泡十分钟去渣），炮附子12克（文火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤，加温后合服)。

服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失，又续服3剂而病愈。

[《刘渡舟临证验案精选》：6～7]

按语：

人体的水火阴阳藉赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下，维持着一个相对的平衡。一般而言，火在上而下行以温水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。据本案脉证，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，而呈现上热下寒之局面，徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效，治当清上热而温下寒，用附子泻心汤正与之相宜，服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。

二、呕血便血（上消化道大出血）

姜琴医案：罗某，男，31岁，年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当，突感胃脘嘈杂，脘痞不适，心悸，恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次（为咖啡色液及鲜红血）共约毫升，大便下血，色紫黑如柏油样，此刻患者眩晕欲仆，面色苍白，拟诊为上消化道出血急诊入院。检验，Hb40g/L，大便隐血(+++)，测Bp7/4kpa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血毫升，于晚11时血压稳定于12/7kpa。翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止，又呕吐3次约毫升，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂，舌质红绛，苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢，又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热、下寒自寒现象。现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。处方：附子、大黄、黄芩各10克，黄连6克。

连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10克，山药30克，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至g/L，Bpl3/9kPa，诸症消失，共住院20天，痊愈出院。

[陕西中医，(9)：]

按语：

阳明之热，损伤肠胃血络，迫血妄行，则上而吐血，下而便血，又见面色浮红，口干唇裂，舌质红绛，苔黄而糙，脉象细数，一派火热之象，本应单刀直入，直清胃肠之火，怎奈发病既久，中气虚陷，气随血脱，而又见神疲、汗出、肢冷、形寒等虚寒之证。此寒热兼挟之证，治当温清并施，寒热齐投。故用附子泻心汤清泄胃肠而兼温阳祛寒，俾使热泄于内，阳达于外，气复血固而呕、便血止。

三、发热（沙门氏菌属感染）

冯剑南医案：杨某，男，1岁7月，年9月11日诊。患儿4天前因不明原因发热住院，伴有呕吐、厌食、腹痛，解脓血便。检查：大便培养沙门氏菌阳性，血清凝结反应阳性。结论为沙门氏菌属感染急性胃肠炎型，用氯霉素、四环素治疗半个月无效，并出现颗粒白细胞减少反应，乃改服中药。证见：神乏，嗜睡，呕吐，厌食，午后壮热汗多，面色红赤，烦躁多啼，腹痛胀满拒按，痢下赤白脓血，小便短赤，舌尖起泡，舌质鲜红，舌苔黄而厚腻，脉象滑数。证属湿疫内盛，正阳不足。处方：

附片、大黄各6克，黄连、黄芩各3克。水煎频服。

服2剂后，热退，呕吐，纳增，小便转清，黄苔消失。仍有腹胀肠鸣，大便稀溏兼有少量黏液，脉象浮滑。改用理中汤加减调脾胃，以滋化源。5剂而愈。

[四川中医，(5)：15]

按语：

本案乍看上去，一派热象，但若仔细观察，从中可窥探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，实属寒热夹杂之候，用附子泻心汤果获良效。可见临床仔细辨证，方不致误。

----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》

校对│朴杨子