一、管理对象
辖区内接受年度老年人城乡社区规范健康管理基本公共卫生服务，经生活自理能力评估，评分≥4分的65岁及以上老年人（%），以及评分0-3分的65岁及以上老年人（≥10%）。
二、工作内容
1.为管理对象开展每年至少1次的失能失智评估。
2.按照失能老年人的等级分级，结合实际需求，制定个性化的健康服务计划，提供每年至少1次的老年健康和医养结合服务。
3.面向全人群开展失能失智预防健康教育，针对高危老年人开展失能失智综合干预。
4.失能失智评估和健康服务的信息数据实时录入“失能老年人评估服务应用子系统”（以下简称“评估服务子系统”）。
三、工作任务
（一）老年人失能失智评估
1.老年人基本信息录入：评估机构（社区卫生服务机构）通过逐一录入或成批导入方式，将管理对象基本信息录入“评估服务子系统”。
2.评估任务分派：区卫健委在“评估服务子系统”内，将评估任务分派至相应的评估机构（社区卫生服务机构）。
3.失能失智评估：各评估机构（社区卫生服务机构）为管理对象开展每年至少1次的失能失智评估（见附录2），包括日常生活活动能力（表B.1）、精神状态与社会参与能力（表B.2）、感知觉与沟通能力（表B.3）及老年综合征罹患情况（表C），评估数据可采用在线实时或纸质评估表信息录入的方式填写入“评估服务子系统”，系统自动生成失能等级分级。
图1老年人失能失智评估流程图
（二）失能失智老年人健康服务
1.服务任务分派：区卫健委在“评估服务子系统”内，将评定为失能的老年人（包括轻度失能、中度失能、重度失能和极重度失能）分派至相应的服务机构（社区卫生服务机构）。
2.服务计划制定：服务机构（社区卫生服务机构）按照老年人失能等级，结合老年人实际需求，从《北京市失能失智老年人健康管理服务包》（附录3）中选择适宜的服务项目，为失能老年人制定个性化健康服务计划。
3.开展健康服务：服务机构（社区卫生服务机构）按照服务计划为失能老年人开展每年至少1次的老年健康和医养结合服务，服务记录实时录入“评估服务子系统”。
（三）老年人失能失智预防干预
1.失能失智预防健康教育
（1）重点人群：社区卫生服务机构对辖区内全人群及能力正常的老年人，定期开展失能失智预防健康教育。
（2）内容：包括老年慢性病自我健康管理，认知障碍预防、跌倒预防、健康生活方式、科学健身养生、营养膳食等。
（3）方式：包括主题活动（≥1次/年）、健康讲座（1次/3月）、视频滚动播出（≥3次/周），以及海报、折页、
备注：请将以上回执填写完整，于年5月20日前，邮件发送至刘宏军，lhjzxy
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