稳定股骨粗隆间骨折治疗的ldquo三

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作　者：许医院

引言

众所周知，创伤骨科的发展离不开内固定的发展。随着内固定的改进，许多复杂骨折的切开复位内固定术变得普遍。例如：PHILOS接骨板的出现，切开复位肱骨近端骨折已变成常规手术；跟骨接骨板的出现，禁忌切开复位跟骨骨折已成为历史。股骨粗隆间骨折亦是如此，随着骨折认识的不断深入，也促使学者们对内固定进行了改良。在强调个性化治疗的今天，更好地了解每种内固定的原理及优缺点有助于骨折的治疗，尤其对于不稳定股骨粗隆间骨折而言，内固定的选择尤为重要。本文中笔者总结了目前仍活跃于临床的股骨粗隆间骨折内固定物，以期为各位骨科同道临床应用时提供参考。

NO.1髓外固定系统的改进

动力髋螺钉系统

（DynamicHipScrew,DHS）

DHS由滑动加压螺钉发展而来，后经AO/ASIF系统改进。由两个部件组成，一个拉力螺钉旋到股骨头内，侧板的套筒容纳拉力螺钉，然后通过螺钉固定到股骨干上(如图1A所示)。

?优点：

1、滑动加压机制可允许患者早期下地负重，负重时的压力直接传导至骨，实现对骨折断端的加压；

2、拉力螺钉和滑动加压保持骨折复位嵌紧，促进骨折愈合。

?缺点：

1、DHS颈无前倾角设计，因此如果把套筒和螺钉置于股骨颈中央，侧板与股骨外侧面就不能很好的贴附；

2、仅靠一枚拉力螺钉固定，抗旋能力较差，因此目前临床应用时可在拉力螺钉上方平行置入1枚松质骨螺钉，加强其抗旋转能力(如图1B所示)；

3、DHS的滑动机制会造成骨折部位的短缩，研究表明短缩超过15mm可能会导致内固定物的失效；

4、不适用于外侧壁不完整的病例，因此目前有学者采用结合大粗隆稳定板的加强技术形成“金属外侧壁”以恢复外侧壁的稳定性(如图1C所示)。

股骨近端加压锁定板

（ProximalFemoralLockedCompressionPlate,PFLCP）

为了解决DHS的滑动加压机制造成的骨折短缩、退钉等并发症，将传统LCP的固定理念应用于股骨粗隆间骨折的治疗，PFLCP便应运而生(如图2A所示)。

?优点：

1、股骨近端钢板的解剖型设计使内植物更加贴合骨面，利于骨折的解剖复位及固定；

2、头颈部三枚锁定螺钉的角度稳定设计可有效控制骨折的旋转和短缩，防止髋内翻畸形、螺钉退出等并发症出现(如图2B所示)。

3、尤其适合股骨近端髓腔畸形，无法完成髓内钉置入的病例。

?缺点：

1、应力较为集中，早期负重内固定失效率高，因此要求病人限制性负重；

2、近端锁定螺钉缺乏滑动加压作用，骨折不愈合率高；

3、对骨折复位要求较高，近端三枚锁定螺钉置入有一定难度。

经皮加压钢板

（PercutaneousCompressionPlating,PCCP）

针对DHS和PFLCP的不足，Gotfried设计了PCCP并由以色列公司生产。主要的改进在于头颈部两枚拉力螺钉和钢板可经皮置入，然后在体内组装。两枚拉力螺钉为可伸缩式设计(telescopingdesign)，但尾端仅限于套筒内的滑动，避免过度加压(如图3A所示)。

?优点：

1、具有微创手术的特点，可闭合复位骨折后经皮置入钢板、螺钉，对软组织损伤小，出血小；

2、两枚拉力螺钉呈双轴固定设计(double-axisfixation)，具有良好的抗旋性能及抗切割能力；

3、限制性加压避免骨折短缩以及拉力螺钉退出(如图3B所示)。

?缺点：

1、虽然减少了拉力螺钉的直径，但是对于外侧壁薄弱的病人而言，两枚拉力螺钉的置入仍容易导致医源性外侧壁骨折，因此，对外侧壁完整性的要求仍然较高；

2、与髓内钉置入相比，钢板的经皮置入有一定的难度，不同程度地会增加透视时间(如图3C所示)。

NO.2髓内固定系统的改进

与髓外固定系统相比，髓内固定系统具有力臂短、弯矩小、中心性固定等机械性能优势，抗弯曲性好，同时具备微创置入、保护骨折端血运以及软组织损伤少等特点，尤其适用于骨折闭合复位后的微创固定，是目前股骨粗隆间骨折治疗的主流内固定物。但是它们都有一个共同特点：均需要进行开放髓腔的操作。

Gamma髓内钉

目前临床仍然在应用的Gamma3髓内钉由Stryker公司生产，是Gamma髓内钉的第3代产品。由三个部分构成：一枚具有外翻角度的主钉、头颈部的拉力螺钉以及远端锁钉。

经过岁月的洗礼和临床经验的总结，Gamma3髓内钉继承了上两代的优点，同时也做了以下改进：1、减少了主钉和远端锁钉的直径利于置入；2、减少外翻角度的设计降低股骨干骨折的发生(如图4所示)。

?优点：

1、拉力螺钉与主钉之间的滑动机制有利于骨折断端的加压，促进骨折愈合；

2、具备一般髓内钉的优点，但目前临床应用的热度有所减退。

?缺点：

1、单根拉力螺钉的设计抗旋能力较差，可导致骨折块移位、螺钉切出股骨头、髋内翻畸形等并发症出现；

2、拉力螺钉把持力较差，应用于骨质疏松患者易导致内固定物失效。针对这一缺点，Stryker公司对主钉做了改进，设计了RC拉力螺钉，独特的“U”形夹设计可以有2mm的伸展空间，从而增加15%的螺钉把持力(如图5A所示)；

3、与前两代Gamma钉相比，虽然减少了外翻角度，但是远端仍存在应力集中，易出现股骨干骨折等并发症。

此外，由于拉力螺钉的设计，对于年轻的患者，尤其是转子下骨折的患者而言，加长型Gamma3的应用仍有一定的空间(如图5B和5C所示)。

股骨近端髓内钉和股骨近端防旋髓内钉

（ProximalFemoralNail,PFN）

（ProximalFemoralNailAntirotation,PFNA）

针对Gamma髓内钉的某些不足，AO/ASIF于年做出相应的改进而推出了PFN(如图6A所示)。

?优点：

1、增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉系统大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；

2、增加了远端锁钉与钉尾的距离，有效减少应力分散，降低股骨干骨折的发生率(如图6B所示)。

?缺点：

1、由于防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，从而产生“Z”字效应或反“Z”字效应导致拉力螺钉切割或退出(如图6C所示)；

2、在股骨颈内置入两枚拉力螺钉不仅空间有限，而且对骨折复位要求高，置钉操作要求精准，不同程度地会延长手术时间。

针对以上不足，AO/ASIF在保留PFN主钉的基础上采用螺旋刀片设计替代了原先的两枚拉力螺钉，这就是目前临床较为常用的PFNA（如图7A所示）。

?优点：

1、螺旋刀片依靠敲入时的自旋转进入骨质，刀片为“十”字螺旋形设计，确保最大限度的骨质填压以及理想的锚合力。当刀片锁定后，亦具备较强的抗旋转能力；

2、直接敲击刀片进行置入，操作相对简单；

3、刀片敲入时对骨质进行打压，尤其适用于骨质疏松病例(如图7B所示)。

?缺点：

1、单一刀片设计抗旋力量有限；

2、单外侧壁薄弱时置入粗大的螺旋刀片易导致医源性外侧壁骨折；

3、内植物远端应力集中易致股骨干骨折(如图7C所示)。

双钉交锁系统：InterTAN髓内钉

InterTAN髓内钉由SmithNephew公司在年7月专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉。

?优点：

1、头颈部采用联合交锁钉组合设计，一枚大拉力螺钉的下方嵌套入一枚小加压螺钉，拧紧时两枚螺钉犹如一个整体。因此，具备良好的抗旋和抗退出能力，有效避免“Z”字效应的出现(如图8A所示)；

2、主钉近端较细小，呈梯形，犹如关节假体柄设计，具有良好的抗旋能力，对髓腔及周围软组织影响较小(如图8B所示)；

3、具有12°前倾角设计，更加符合解剖学特点；

4、远端分叉样设计可降低应力集中，避免假体周围骨折的发生。

?缺点：

1、手术操作有一定难度，特别是两枚联合交锁螺钉的置入，有一定的学习曲线；

2、属新型内固定物，并发症尚有待长期随访。

NO.3抉择

关于髓内和髓外固定哪家强的争论一直在继续，尽管目前髓内固定仍然是股骨粗隆间骨折手术治疗的主流，但是对于某些病例而言，髓外固定仍具有一定优势，如：股骨近端畸形、髓腔粗大、股骨前弓较大、进钉点粉碎以及年老体弱无法耐受髓腔隐性失血者。因此，我们不能对髓内固定盲目崇拜，也不能完全否定髓外固定的优势。我们对内固定物的探索仍然需要继续，就目前髓外固定和髓内固定各自的新兴代表PCCP和InterTAN而言，仍然需要接受长期的临床考验。

现代骨折治疗理论不仅仅局限于骨折的固定，而且还要求早期负重来获得功能康复，因此，对内固定物的要求也越来越高。曾经有句很形象的总结：关于骨折的治疗，就像骨折愈合与内固定物失效在赛跑。经过数十年岁月的洗礼，无论髓外系统还是髓内系统，针对临床存在的某一问题，其固定理念、固定方式以及手术技巧均有不同程度的创新和发展。

但是，还是那句老话“没有哪种内固定是万能的”，目前任何一种内固定物均存在临床失败病例，如DHS、PFLCP、Gamma3、PFNA等(如图9A-9D所示)，分析其原因不外乎：骨折复位欠佳、内固定置入不当、内固定设计缺陷等，但是笔者认为内固定的设计固然重要，医源性的操作失误才是其主要原因。

并不是存在并发症的内固定物我们就应该弃用，每种内固定物都有各自的优点和适应证，正确把握各种内固定物的适应证，个性化的治疗方法以及标准的手术操作技术才是临床医生最应掌握的。因此，下期笔者将为大家分享“那些决定内固定成败的关键因素”。

参考文献

1.R.K.Gupta,KapilSangwan,PradeepKambojetal.Unstabletrochantericfractures:theroleoflateralwallreconstruction.InternationalOrthopaedics()34:-

2.AsifN,AhmadS,QureshiOAetal.UnstableIntertrochantericFractureFixation–IsProximalFemoralLockedCompressionPlateBetterThanDynamicHipScrew.JournalofClinicalandDiagnosticResearch.Jan,Vol-10(1):RC09-RC13

3.Gotfried,Yechiel.PercutaneousCompressionPlatingofIntertrochantericHipFractures.JournalofOrthopaedicTrauma.,14(7):-

4.HesseB,G?chterA.Complicationsfollowingthetreatmentoftrochantericfractureswiththegammanail.ArchOrthopTraumaSurg.,(10):-8

5.SimmermacherRK,LjungqvistJ,BailHetal.Thenewproximalfemoralnailantirotation(PFNA)indailypractice:resultsofamulticentreclinicalstudy.Injury.,39(8).

6.EricJ.Strauss,FrederickJ.Kummer,KennethJ.Kovaletal.The‘‘Z-Effect’’PhenomenonDefined:ALaboratoryStudy.JOURNALOFORTHOPAEDICRESEARCH.,25:–73

7.AndreasH.Ruecker,M.Rupprecht,M.Gruberetal.TheTreatmentofIntertrochantericFractures:ResultsUsinganIntramedullaryNailWithIntegratedCephalocervicalScrewsandLinearCompression.JOrthopTrauma..23(1):22-30