ldquo头晕耳鸣腹胀肢体困倦

患者余某某,女,74岁,住院号，因”反复头昏、上腹部饱胀1年,加重1天。”于年06月20日09时41分入院。

1、病例特点:

现病史:1年前患者无明显诱因出现头昏,呈持续性,并感上腹部饱胀,进食后明显,伴纳差、乏力,偶有心悸,无头痛、恶心、呕吐,无腹泻、黑便,无胸闷、胸痛、呼吸困难,医院考虑"脑供血不足、胃炎”,予治疗(具体诊疗经过不详)后好转。但病情反复发作,1天前无明显诱因感头昏、上腹部饱胀较前加重,伴恶心、欲吐,偶有心悸,无头痛、晕厥、昏迷,无胸闷、胸痛,无失语、意识及肢体功能障碍、二便失禁。在家未做特殊处理,今为求进一步诊治遂入我院,门诊以"脑动脉供血不足、慢性胃炎急性发作?"收入我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠差,大便2-3天一次,大便性状、颜色及量正常,小便正常,近期体重无明显增减。

既往史:无。

体查:T36.5℃,P91次/分,R21次/分,BP/80mmHg。神志清楚,精神差,应答切题,查体合作。双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏;咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心率91次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常;神经系统查体:生理反射存在,病理反射未引出。

辅查:随机末梢血糖10.3mmol/L。

2、拟诊讨论:

入院诊断:(1)脑动脉供血不足

(2)慢性胃炎急性发作

诊断依据:(1)脑动脉供血不足

依据:（1）老年女性患者,有头昏表现,无头痛、失语、肢体偏瘫等症状,医院考虑脑供血不足;②查体:神经系统(-)。

(2)慢性胃炎急性发作

依据:①反复上腹部饱胀1年医院考虑胃炎,近1天来上腹饱胀较前加重,伴纳差、乏力;②查体:腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。

鉴别诊断:(1)脑梗死:患者有头昏症状,但无意识及肢体功能障碍,暂不考虑,进一步行头颅CT排除。

年06月20日11时30分

会诊记录

现见证:头昏耳鸣,心烦喜呕,胸胁苦满,心下痞满,肢体沉重,大便秘,小便调,舌淡苔白厚腻,脉细,辨为少阳阳明合病证兼湿滞脾胃证,治以:和解少阳,清泻阳明,燥湿运脾,行气和胃。给予大柴胡汤、平胃散合方加减:柴胡25克,黄芩15克,枳实15克,白芍15克,半夏10克,大枣20克,制大黄5克,陈皮15克,苍术15克,炙甘草5克,生姜15克(自备),中药5付,每日一剂,m1/次,3次/天。

年06月25日09时20分

会诊记录

现见证:心烦喜呕、胸胁苦满、心下痞满等较前减轻,头昏耳鸣、肢体沉重等减轻不明显,大小便调,舌淡苔薄白,脉细,辨为少阳阳明合病证,眩晕病(痰湿阻络证),治以:和解少阳,清泻阳明,燥湿运脾,行气和胃,平肝熄风。给予大柴胡汤、平胃散、半夏白术天麻汤合方加减:柴胡25克,黄芩15克,枳实15克,白芍15克,半夏15克,大枣20克,大黄5克(后下),陈皮15克,苍术10克,厚朴15克,炙甘草5克,生姜15克(自备),白术10克,天麻15克,茯苓20克,党参20克,神曲15克,黄柏10克,黄芪15克,泽泻20克,钩藤15克。中药5付,每日一剂,ml/次,3次/天。

按：前五付药头晕耳鸣，四肢困倦等减轻不明显。少阳证大柴胡汤也治疗头晕耳鸣，但患者减轻不明显，加上半夏白术天麻汤后，今早（.6.27）查房患者诉：腹胀、头晕耳鸣、肢体沉重等全部明显减轻。

心得札记：当出现肢体困倦、沉重伴头晕耳鸣时，平胃散可以清胃肠道的湿气（腹胀满，舌苔白而厚腻→舌苔薄白），湿在体表（肢体困倦及沉重）要白术、茯苓、泽泻一起用。

谨记：见“眩晕耳鸣、心下痞满、四肢酸软”注意少阳证与半夏白术天麻汤鉴别，可能两种情况合并出现。

感言：今年三月份，我姑姑头晕、呕心、不欲食，病了将近半个月，县医院CT市“腔隙性脑梗塞”，治疗花了几千块，仍然不好，准备去南华附一就诊，表弟打电话给我，问我挂那个科，我就问了几句“口苦不，有没有忽冷忽热的感觉”，表弟转述“有”，我告诉他，吃小柴胡颗粒就会好，结果一盒小柴胡颗粒没有吃完就好了。这就是“但见一证便是,不必悉具”，这么证聚集，答案是肯定的。一盒小柴胡颗粒多少钱？南华附一专家号也比这个钱多。这样的故事太多太多了，很多医生，更不用说普通人了，基本上是在求“鬼神”状态了。还有我婶婶“胃脘不适，不欲食，失眠，抑郁”医院看不好，准备去上海就诊，结局是悲痛的。“儒门事亲”呀！

在经方中没有半夏白术天麻汤这类方名，但从组方法则上比较，其与“病痰饮者，当以温药和之”有类似之处；其方药组成和主治，则与苓桂术甘汤（《伤寒论》67条“起则头眩”）、泽泻汤（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“其人苦冒眩”）、真武汤（《伤寒论》82条“头眩”）等略有类同。

仔细查阅，《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》三书中的半夏白术天麻汤，均以治验出现，病例、方药、药性分析也都一样。为了更好理解李东垣制方原意，有必要将原文罗列于后。原文：范天騋之内，素有脾胃之证。时显烦躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚归，为寒气怫郁，闷乱大作，火不得伸故也。医疑有热，治以疏风丸。大便行，病不减。又疑药力小，复加七、八十丸，下两行，前证仍不减。复添吐逆，食不能停，痰唾稠粘，涌出不止，眼黑头眩，恶心烦闷，气短促上喘，无力，不欲言；心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中，头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧。余谓前证乃胃气已损，复下两次，则重虚其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤主之而愈。又云：此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。其苗为定风草，独不为风所动也。黄芪甘温泻火补元气，人参甘温泻火补益中气，二术俱甘苦温，除湿补中益气；泽、苓利小便导湿；橘皮苦温益气调中升阳；曲泻实、荡胃中滞气；大麦蘖面宽中助胃气；干姜辛热以涤中寒，黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发燥也。李东垣是“易水学派”张元素的亲传弟子，受张元素学术思想影响极深。翻阅张元素《医学启源》，可以看到半夏白术天麻汤治疗“痰厥头痛”的起源。如暑热篇的化痰玉壶丸（南星、半夏、天麻），书后的天麻半夏汤（天麻、柴胡、黄芩、橘皮、半夏、茯苓、甘草）等。书内有：“眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能治”；“治太阴痰厥头痛，非此（半夏）不能除”；泽泻“除湿之圣药也”；白术“治四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧”（苍术主治与白术同）等记载。这些方药的组成与药效分析在李东垣著作中均可以见到。一首方出现在几本著作中，这在李东垣的医籍中并非少见。如补中益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤、升阳散火汤、橘皮枳术丸、升阳除湿汤等，在《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》等书中均有记载。为什么一首方会重复出现呢？直白而言，那就是此方实用价值极高，李东垣及其弟子唯恐后人有所忽略，所以就将其方记载在几本书里。上述几首方是李东垣学术思想的代表方，是治疗脾胃病的代表方，是“补土派”的代表方。到了清代，医学家程钟龄《医学心悟》书中有两处出现半夏白术天麻汤。一处是在“头痛”篇，一处是在“眩晕”篇。“头痛”篇云：“痰厥头痛，胸膈多痰，动则眩晕，半夏白术天麻汤主之。”方药为：半夏一钱五分，白术、天麻、陈皮、茯苓各一钱，甘草（炙）五分，生姜二片，大枣三个，蔓荆子一钱。虚者，加人参。“眩晕”篇云：“有湿痰壅遏者，书云：头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。”方药为：半夏一钱五分，天麻、茯苓、橘红各一钱，白术三钱，甘草五分，生姜一片，大枣二枚。除李氏方与程氏方外，半夏白术天麻汤还见于明代《万世济世良方》《苍生司命》《古今医鉴》《奇效良方》等医籍，其方药组成大同小异。李氏半夏白术天麻汤，以补气健脾、行湿蠲饮、熄风定眩为其功效。方以半夏燥湿化痰、天麻熄风定眩为主药；以人参、黄芪、白术、苍术益气健脾，燥湿除痰为辅药；以干姜温中健脾，橘皮、神曲、麦芽理气消食为佐药；以茯苓、泽泻、黄柏利湿清热为使药。药效重点在健脾化痰，这是治疗之本，舍此唯天麻、钩藤亦是无效的。程氏半夏白术天麻汤，是以燥湿化痰为其功效。其方以半夏燥湿化痰、天麻熄风定眩为主药；而以陈皮、茯苓、甘草（二陈汤义）健脾化饮为辅药；以蔓荆子除风热、清头目为佐药；以生姜、大枣调和营卫为使药。程氏方与李氏方，主治基本一致。除其主要药物（半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮）相同外，其他差别很大。程氏方加入了蔓荆子，而李氏方另有黄柏、干姜、苍术、黄芪、泽泻、人参、炒曲、大麦蘖等。完全是益气、燥湿、消食、温中等，所以其治疗病症要比程氏方复杂得多。

《岳美中医话集》有一段话，讲述岳美中应用李东垣半夏白术天麻汤的经验，云：“此方不单纯是治太阴痰气上逆之方，更是一个调节人体机能的重要方剂，尤其是对调整血压忽高忽低者有良效。不但对发作性头痛，食后嗜睡之低血压有效，对于由于肠胃虚弱头痛体倦之高血压也有效。它之所以具有双向性，是因为它有增强生理功能、使气血充盈，恢复机体自身调节的作用。这种方剂，实胜于抑制血压的药物。但只宜施于虚性高血压，若肝阳上亢，偏于实性者则不宜用。岳美中以小剂量煎服长期应用方见效。”书中还附有一例治验，可供借鉴。

岳美中传记

很多人都觉得中医难学，仅一个博大精深就劝退不少人，认为只有名师带领，或是家传渊源，才可能学成。但是岳美中就是中国中医史上的一个特例，他既没有家传，也没有师承，完全就是靠自学成材的一位中医名家。岳美中，原名岳钟秀，号锄云，于年出生于河北省滦县的一个贫苦农民家庭，在他8岁那年，贫穷的父母为了不让孩子像自己一样窝居山村，砸锅卖铁，东拼西凑送他去了私塾上学。读了8年私塾后，考入了滦县师范讲习所，17岁开始当小学教员，在教学期间，一面教书，一面跟随乡居举人石筱珊先生学习古文诗词，二十四史，拥有了深厚的文学基础，后来写文成瘾，乃至最后需要刻意才戒掉了文瘾。到了年夏天，因为备考清华国学研究院而太过拼命，积劳成疾，患上了肺结核，这在当时是一个几乎难以治愈的疾病。由于咳血、身体越来越虚弱，不得以辞职回家养病。为了给他治病，家里人花光了积蓄，弟妹们常常因此忍饥挨饿，看到这个现象，他听人说张锡纯的《医学衷中参西录》可能对他的病有帮助，于是他买来此书，自学中医，试着服药，没想到经过一年多的休养和试药，竟然自己治好了当时很难治的肺结核。这让他认识到了中医的高明之处，对中医产生了浓厚的兴趣，决定钻研中医，自救救人。于是三年间购买了《汤头歌诀》、《药性赋》、《黄帝内经》和《伤寒论》等医书，边学边试药。因为没有家学传承，又没有老师带领，他只好靠自己摸索钻研，为了体察书中所述药性，他就攒钱买药回来亲身试药体验，反是能尝的药，岳美中都尝过来了，甚至有一次为了尝试石膏药性，过量服用后，腹泻不止，拉得虚脱，好几天起不来床。岳美中的学医之路，有过偏执，有过徘徊，当然也走过弯路，但是他一路坚持，慢慢的从读书时的疑惑，临证时的效用，到病家的反馈，让他对中医的治病理念有了更深入的理解，也更加坚定了他终身从事中医学，献身中医学的决心。岳美中认为，无恒是难以当医生的，不止学医，做什么学问都得勤奋和持久，当然学医更应如此。医生是个特殊的职业，医生的一举一动都关乎到患者的安危。医术好则可以活人，反之医术差则会害人。所以一个医生要在医术上精益求精，不甘疏忽，这样才是对病人的生命负责。虽然勤奋学习也不一定能万全的解决疾患，但是无怠学习，至少可以让自己心安，无愧于心。学医就离不开苦读，而我国医学书籍又是汗牛充栋，想要全都读懂读透，也不太现实。岳美中提出想要有所成，就得有所为而有所不为，摘要攻之，对主要的经典医书要下苦功夫去读懂参透，消化理解，背熟会用。这样临证时就如活水，想用就来，才能运用的得心应手。此外，读医书还得边读边记，做好积累，积累方式可以灵活，做好摘要分类，对主要部分加以标注，有疑问处做好记号，领悟分析，大胆附以自己的见解。这样日积月累做学问，对于今后的研究工作肯定有帮助。岳美中大师一生成就斐然，在中医治疗老年病方面颇有建树，尤其用中医治肾病，堪称宗师级别。