直肠癌治疗的两个主要进展是全直肠系膜切除术(TME)和新辅助放化疗。两者都极大地改变了局部复发和生存率。
MRI是直肠癌局部分期最准确的工具，是选择合适治疗方法的有力工具。根据MRI的研究结果，决定直肠癌患者是否仅接受TME或新辅助治疗(TME)。
全直肠系膜切除术（TME）
年，外科医生理查德·约翰·希尔德提出了全直肠系膜切除术(TME)。
在TME中，包括直肠、直肠周围脂肪、直肠周围淋巴结及其包膜--直肠系膜筋膜(MRF)在内整个精确完全切除。
只要切缘无肿瘤，TME是治疗直肠癌的最佳手术方法。
直肠系膜筋膜(MRF)在治疗计划中起着至关重要的作用。
在TME中，直肠系膜筋膜是切除平面，必须是无瘤的。肿瘤与直肠系膜筋膜的距离?1mm，被认为不适合全直肠系膜切除术。
这意味着在TME成为可能之前，肿瘤必须被缩短。
在MRI上，直肠系膜脂肪在T1和T2加权图像上都有较高的信号强度。直肠系膜脂肪被直肠系膜筋膜包围，这是低信号强度(箭头)的一条细线。
MRF仅位于腹膜前反射下方的低位直肠(见下例)。
TNM阶段
直肠癌患者的治疗取决于TNM分期和MRF是否参与。
T1和T2肿瘤仅限于肠壁。
T肿瘤通过肠壁生长并浸润直肠系膜脂肪。
N期是根据可疑淋巴结的数目计算的：
N0没有可疑淋巴结转移N11-个可疑N2?4可疑
治疗是基于临床或cTNM。cTNM是基于内镜和成像的结果。
低风险肿瘤
T1、T2和边界T，无可疑淋巴结可直接手术。
中间风险肿瘤
T侵犯5mm或有1~个可疑淋巴结的肿瘤术前采用短期放射治疗。
高危肿瘤
涉及MRF或T4肿瘤或有4个或4个以上可疑淋巴结的肿瘤的T将接受新辅助化疗和长期放射治疗，并将重新进行治疗以确定是否有可能使用TME。
MRI协议
高分辨率二维T2加权快速自旋回波序列在矢状面、轴向和冠状面是最新的直肠癌分期要求。层厚应为mm。
轴向图像，垂直于直肠壁的肿瘤。
冠状面图像平行于肛管，尤其是低位直肠肿瘤，以准确评估肿瘤侵入肛门括约肌的深度。
钆增强MR不能提高诊断的准确性，也不包括在协议中。
正确的角度测量对于正确识别肿瘤边界至关重要。在下图这个例子中，轴向图像最初没有适当的角度(红线不垂直于肿瘤)。这造成了一种错误的印象，即MRF在前侧(红色圆环)受累。经适当的角度测量，MRF明显不受影响(黄色圆)。
扩散加权成像可用于肿瘤和淋巴结的早期诊断。
DWI在确定放化疗反应方面非常有用。
在这种情况下，在具有高B值的图像上存在持久的高信号，意味着肿瘤对放化疗不甚敏感。
肿瘤部位
直肠从肛门直肠连接处延伸到乙状结肠。直肠乙状结肠接合部被任意定义为肛门直肠角以上15厘米。肛门直肠角以上15cm以上的肿瘤被视为乙状结肠肿瘤。
直肠癌可分为：
低位直肠癌：
远端距肛门直肠角0-5厘米。
中段直肠癌：
远端边界距肛门直肠角5-10厘米。
高位直肠癌：
远端边界距肛门直肠角10-15厘米。
低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜脂肪的远端变细意味着低位直肠癌更容易侵犯直肠系膜筋膜、盆腔壁及周围器官。外科医生将更难获得无瘤切除(见图)。
下图报告应描述肿瘤与肛门括约肌复合体在低位直肠癌的关系。内括约肌是直肠环形肌的延续。因此，如果一个肿瘤尾端延伸到内括约肌，它被认为是T肿瘤。
应评估括约肌间平面、外括约肌和肛提肌，因为这可能影响治疗计划(见外科手术)。括约肌间平面受累最好的是冠状面(下图)。
下图低位直肠癌伴肿瘤在内括约肌和括约肌间隙的延伸。右侧括约肌间隙内的纵肌层，仍可描绘(箭头)。
肛管由肛门内、外括约肌围绕，肛门括约肌由从里至外互相重叠的两层肌肉组成。其外层的为肛门外括约肌，为骨骼肌，是随意肌。内层的为肛门内括约肌，它是不随意的，为平滑肌。肛门内括约肌是直肠环形肌的延续，属平滑肌，其上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟（即白线），包绕肛管上2/部。
T1和T2
T1和T2肿瘤局限于肠壁，预后良好。
MRI不能区分肿瘤扩展到黏膜、粘膜下层和固有肌，因此不能区分Tis(原位)、T1和T2肿瘤。TME是T1和T2肿瘤的首选治疗方法。
在T1和T2直肠肿瘤的关键发现是完整的外肌层，它被认为是围绕直肠的一条低信号细线(图)。
T
T-肿瘤通过外肌层生长到周围的肠系膜。
由于直肠不含浆膜层，肿瘤直接侵入直肠系膜脂肪，并可扩散到淋巴结及淋巴结以外。
扩展到直肠系膜可以描述为高信号的肠系膜脂肪出现与肠壁延续的低信号的毛刺。
T-肿瘤进一步分化为：
Ta：肿瘤在固有肌以外延伸1mmTb：肿瘤超出固有肌1-5毫米。Tc：肿瘤超出固有肌5-15毫米。Td：肿瘤超出固有肌15毫米MRF-MRF后1mm内无肿瘤
MRF+MRF1mm内肿瘤
下图TMRF-
直肠周围脂肪模糊
难以区分真正的直肠系膜肿瘤侵犯和促结缔组织增生反应，是高估的主要原因。
然而，为了防止分期过低，建议在出现直肠周围脂肪模糊时将肿瘤分期为T。
下图看到两个肿瘤具有相似的MR外观。A区有直肠周围肿瘤浸润。B组肿瘤局限于肠壁，即T2肿瘤。后一例直肠周围脂肪模糊是一种退变反应的结果。
T与MRF
在对T-肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘与MRF之间的最短距离。MRF的侵犯会增加局部复发的风险，以肿瘤边缘与MRF的距离小于1mm为界。
下图肿瘤浸润直肠系膜脂肪，累及后方切缘(箭头)。该肿瘤为TMRF+。
这个病人将接受化疗和长期放射治疗。
T4a-侵犯腹膜反折
下直肠完全被直肠系膜覆盖。直肠中段为直肠后外侧筋膜所覆盖，而前侧为内脏腹膜所覆盖。生长进入内脏腹膜意味着扩散到腹腔。
在矢状位图像上，腹膜前反射是直肠非腹膜和腹膜部分之间的过渡。重要的是要注意肿瘤的前侧扩散是低于还是高于腹膜反射。
在矢状位T2加权图像上，腹膜反射可以描述为连接膀胱和直肠前上侧面的一条低信号的细线。
下图轴向T2加权图像上，肿瘤沿内脏腹膜生长(箭头)。
腹膜反射很难辨认。它是腹膜内系膜脂肪和直肠系膜脂肪之间的边界。
下图矢状图上可以看到同一病人的腹膜转移(箭头)。注意，直肠系膜也有可疑的淋巴结。
T4b-侵袭周围器官
T4b肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊。
肿瘤侵袭被定义为脂肪平面的丢失，和所涉及的周围结构内相应的T2信号异常。
在矢状位T2W图像上，直肠与阴道后壁之间的脂肪间隙消失。在轴向图像上，肿瘤的信号强度相对较低，延伸到阴道后壁(箭头)。
下图显示肿瘤延伸到子宫后壁
壁外血管侵犯(EMVI)
血管侵犯是复发的一个危险因素，应包括在标准化的MR报告中。EMVI与T和T4肿瘤相关，如果肿瘤附近的血管结构因肿瘤信号强度而扩张、不规则或浸润，则可怀疑EMVI(见图)。
淋巴结转移
扩散加权图像有助于淋巴结的发现(图)。
高分辨率T2W图像被用来确定大小和形态特征。
在下图矢状位T2上，低位直肠癌在后侧直肠系膜脂肪内有多个结节。
该患者有4个以上可疑结节(N2期)。
这个病人将接受新辅助放射线和TME，这取决于后续MRI的发现。
肠系膜外淋巴结
这些肠系膜外淋巴结很重要，因为它们可能是局部复发的原因之一，因为在标准的TME手术中，这些系膜外淋巴结不会被切除。
可疑的肠系膜外淋巴结必须包括在标准报告中，这样才能适应放射和手术计划。
下图显示一个圆形T肿瘤与壁外血管侵犯(EMVI)，连接到右肠系膜外间隙(黄色箭头)。
此外，还有可疑的肠系膜外淋巴结(绿环)。
下图T2轴位图像为1例TME术后直肠外复发的患者(箭头)。在标准的TME手术中，这些肠系膜外淋巴结不被切除。发现恶性肠系膜外淋巴结至少需要一个更广泛的手术途径，以清除所有的肿瘤。
下图红色是易转移的区域淋巴结
结构化报告
放射学报告应描述肿瘤的定位和特征，如表所示。
肿瘤在壁内的周向位置可描述为侧、前、后或几点方位。
在T中，肿瘤描述直肠周围脂肪浸润的位置和深度，以及与直肠系膜的确切距离。
对可疑淋巴结的描述应细分为直肠系膜和肠系膜外淋巴结，因为淋巴结的位置可能影响放射计划和手术切除。
报告应以cTNM结束。
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