CSCOYOUNG
“青年名师”系列
中国临床肿瘤学会青年专家委员会（CSCOYOUNG）是CSCO组织结构中的重要部分，其成员均是来自我国临床肿瘤学领域的中青年骨干力量。
“青年名师”系列将陆续推出由CSCOYOUNG成员精心准备的各领域学术进展综述及临床观点，为大家倾力打造随时随地可读、可听、可看的“讲习堂”。
本周，来自中山大学肿瘤防治中心的丁培荣教授将深入解读“直肠癌放化疗后选择性非手术治疗——等待与观察策略”。在本文中您将读到以下内容：
·为什么选择非手术治疗？
·非手术治疗的可行性
·如何判断临床完全缓解？
全文字，阅读约需6分钟。
直肠癌的非手术治疗有很长的历史，总体上可分为非选择性（被动性）和选择性（主动性）的非手术治疗两个阶段。
非选择性的非手术治疗是指不根据放射治疗的效果选择合适的患者进行观察，这种情况多由于患者的意愿或者身体情况不允许而未接受手术，故长期效果非常不理想，局部复发率达28%~78%，即使将放射剂量增加到70~80Gy，疗效仍然欠佳。因此，非选择性非手术治疗没有发展前景，不在本文讨论之列。
选择性非手术治疗策略是根据前期放射治疗效果，选择临床上判断为完全缓解的患者进入密切随访观察，及时发现肿瘤再生长给予补救治疗的策略。年，巴西学者Habr-Gama首次报道了真正意义上的选择性非手术治疗策略。经过10余年的完善、验证，非手术治疗已经成为直肠癌治疗中一个重要的发展方向。
为什么选择非手术治疗？
非手术治疗策略发展的驱动力来自多个方面。
首先，近20年来由于手术方式的改进和新辅助放化疗的运用，直肠癌的疗效得到显著的提高。大宗的报道5年局部复发率低至4%~8%，总生存（OS）率达到65%~76%。尽管如此，中低位直肠手术对长期生存质量的影响仍然是不可忽视的问题。即使是最有经验的中心，仍然有20%~30%的患者无法通过手术保存括约肌，更高比例的患者术后排便功能受到明显影响，例如，15%~49%低位直肠癌患者术后出现不成形大便失禁；而性功能障碍发生率高达23%~41%，这种情况在接受放化疗后的患者尤其明显。
其次，新辅助放化疗后15%~25%的患者获得病理完全缓解（pCR），这类患者5年生存率可高达95%，提示对于部分放射治疗敏感的患者，单纯放化疗有可能完全杀灭肿瘤细胞，达到治愈的目的。
再次，实际上非手术治疗更大的驱动在于患者的需求。临床上部分患者由于无法保存括约肌，放化疗后肿瘤完全消失的患者有相当比例会拒绝手术。
非手术治疗的可行性
Harba-Gama报道的一项研究纳入例远端直肠癌，患者接受总剂量为50.4Gy的术前放疗，同期5-氟尿嘧啶（5-FU）增敏，放疗结束后第8周接受肿瘤退缩评价，评价方法包括直肠指检、肠镜及活检、胸片及腹盆腔CT、血清癌胚抗原（CEA）等。临床完全缓解者（cCR）接受非手术治疗（观察组）；未达到cCR者接受标准根治术，接受根治术患者中以pCR者作为对照组。最终71例（26.8%）患者被判断为cCR而接受非手术治疗；对照组为22例（8.3%）接受根治术后pCR的患者，两组患者基线资料相似。经过中位时间为57.3个月（观察组）和48个月（对照组）的随访，两组各有3例远处转移，观察组出现两例直肠腔内肿瘤再发；观察组和对照组的5年无疾病生存（DFS）率为92%和83%，5年总生存率分别为%和88%；22例接受根治手术的患者中有9例接受永久性造口，7例接受预防性造口。研究者认为，放化疗后达到完全缓解者预后良好，手术切除不一定能进一步改善疗效，而且导致较高比例的永久性和预防性造口以及手术并发症和死亡风险。
年，该团队报道了例采用类似策略选择患者进行非手术治疗的结果，非手术治疗组患者的5年DFS率和OS率分别为85%和92.7%。尽管这两项研究的结果非常理想，但由于这种策略明显颠覆了传统的直肠癌治疗理念，而且作为回顾性研究证据力度不高，因此并未受到广泛的北京哪个专家治疗白癜风好北京哪里治白癜风
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