当前位置： 大便失禁怎么回事 > 后颅窝大便失禁 > 针对消化科医生的肛门直肠疾病知识更新
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骨盆底疾病累及10%~15%的人群[1,2]。本篇小型综述重点阐述消化科医生日常工作中常见的基础科学及临床研究的最新进展，但本文并非这一主题的全面综述[3,4]。
基础科学的进展肛门括约肌的解剖和生理学
尽管肛门括约肌对抑制和促进排便至关重要[5]，除了肠神经系统外，我们对其他神经生理学的认识相对滞后。近期研究对肛门内括约肌（internalanalsphincter，IAS）的结构、压力调控以及神经支配进行了新的阐述。在猴体内的研究发现，IAS厚度大于直肠，并含有神经和独特星形Cajal肠间质细胞（interstitialcellsofCajal，ICC）小束[6]，神经和ICC相互间并没有紧密相连，这些形态学特征提示IAS肌内的ICC可能作为起搏细胞，而不是神经-肌肉间传导的间质细胞。
与括约肌身份相符，IAS较直肠有更高的静息压力。人IAS基础压力由L型钙离子通道介导，钙离子通过该离子通道流入[7-9]，通过RhoA-RhoA激酶（RhoA-RhoAkinase，ROCK）增强肌丝对钙的敏感性，维持人IAS基础压力[10]。更新研究发现微小RNA-5b（微小核糖核酸）通过抑制RhoA/ROCK通路进一步降低鼠IAS张力，而相应的抗微小RNA有相反的效果，提示微小RNA可调控RhoA/ROCK通路，进而调节鼠IAS张力[11]。人体微小RNA能否改变肛门括约肌功能目前还不清楚。
猴和人类肛门括约肌主要由交感神经系统支配兴奋性传入信号，在鼠或兔中则不是[8]。这种兴奋性交感神经支配的种属差异可能是某些物种（如鼠、兔）排便次数多，而某些物种（如猴）排便次数少的原因。
对括约肌损伤的患者恢复其肛门括约肌功能的治疗手段有限。外科修补括约肌缺陷能短期内恢复排便控制，但不能长期维持[12]。最近，通过人IAS环形肌条与胎鼠肠神经元共培养的方法制备生物工程化的IAS肌条，将这些肌条移植至鼠后能保持它们的完整性和功能特征[13,14]。
将这些研究成果应用于括约肌损伤的患者体内还需要进行分离和培养自体的人肠神经元前体细胞群的步骤，从而使免疫反应减到最小，同时在移植时不能破坏其他肌群。
排便障碍对轻泻药无反应的慢性便秘患者，必需用肛门直肠检查来证实排便障碍（defecatorydisorder，DD）[2,15]。正如下文中详述的一样，DD可能来自于功能紊乱（如肛门直肠协同障碍）和（或）直肠结构失调。医院中DD十分常见，其患病率为22/人-年（克罗恩为5.8/人-年）[16]。尽管DD多报道于无潜在结直肠疾病的患者中，最近也有先天解剖异常、肛肠吻合术后、有回肠隐窝炎的伴有炎症性结肠病的便秘患者出现DD的报道[17,18]。
临床特点
通常临床医生认为某些症状（如过度用力或者肛门指状突起）提示存在排便障碍。但是，问卷调查评估不能区分DD和其他原因导致的慢性便秘[19,20]。是否在就诊时有机会问及下面问题以区分DD和其他原因导致的慢性便秘尚不清楚。意大利的一项摘要报道，当询问患者是否大多数情况下挤压肛门排便时，如果患者回答为“是”，诊断为DD的敏感性为82%，特异性为86%[21]。
目前很少有医生对慢性便秘患者采用数字化直肠检查（digitalrectalexamination，DRE）细致地评价肛门直肠括约肌张力和盆底肌运动[22]，这显然是不对的，因为理论上DRE在评价肛门静息张力、挤压功能以及证实协同障碍方面与测压相比更准确[23,24]。DRE与经测压[18]证实的协同障碍相比敏感性为75%，特异性为87%，而与直肠球囊逼出试验相比敏感性为80%，特异性为56%。与球囊逼出试验相比DRE特异性低这一现象提示，部分盆底功能正常的患者在DRE检查时无力刺激排便过程。
因此，慢性便秘患者DRE结果正常较测压检查时某一个指标异常可能更有意义，今后有必要开展更多的对照研究来评价单独DRE及其与症状结合对鉴别DD的效果。
病理生理学
肛门直肠测压描记的外部检查提示受损的直肠排空可能是由于直肠推进力不足或者肛门出口阻力增加[如不完全的松弛和（或）肛门括约肌的反常收缩]所致[25]。
有研究对例便秘患者和62例对照者中行肛门直肠测压的主要构成进行分析，结果表明患者单纯存在上述两种异常或混合异常三种模式，其特征为在排空过程中直肠压力过低、肛门压力过高[19]（图1）。既往的观点认为这些完全不同的病理生理机制可能是由于括约肌收缩“不适应性”引起的协同障碍，可能是由于儿童时期忽视了教其排便所致，例如，在孩童时代有便秘的患儿在青春期后约1/3仍持续存在严重症状[26]。但是这种观点只是单纯强调了“注意力失调”而没有考虑内脏功能障碍，（如直肠低敏感性[27]、肛门静息压增高即肛门高压，会阴松弛所致的过度会阴部下垂[28]，以及结肠传输延迟[29]）。
直肠低敏感性和延迟的传输等症状特征在生物反馈治疗后得以改善，提示它们是梗阻性便秘的结果而不是原因[30]。高分辨测压研究则证实耻骨直肠肌关闭了肛管的头部，从而避免大便失禁保持了大便节制[31]。
直肠扩张可诱发IAS无意识地松弛，给予更高容量刺激后，直肠扩张被感知，进而引起外括约肌收缩。同样地，压力检测发现，扩张诱发的感觉运动反应是由耻骨直肠肌收缩引起，并且与排便意愿一致[32]。这些观察性研究以及既往的研究提示，排便意愿不是由直肠扩张介导，而是由对扩张引起的直肠收缩反应所介导[33]，但还需要进一步研究来明确感觉运动反应究竟是排便意愿的原因还是结果。
诊断检查
当饮食、生活方式调整和经验性缓泻药治疗失败时，推荐对慢性便秘患者行肛门直肠测压和直肠球囊逼出试验，必要时进一步行钡剂或者磁共振排粪造影检查（图2）[2,15]（补充材料表1）。对有典型的症状、明确的DRE以及异常球囊逼出试验结果的患者，临床医生应该有信心地合理做出DD的诊断。
5年前高分辨测压导管未问世时，肛门测压由水灌注或者固体状态传感器来完成。高分辨测压导管使用个环周分布的压力感受器检测括约肌结构和缺陷，具有更高的分辨力[35]，可以提供单个点压力以及全肛管长度的6mm间隔和骑跨环周的平均压，避免了需要拖出操作手法[34]。因为它们有更多的感受器，这些新系统与传统系统（如水灌注或者固体状态）相比有更好的分辨率，不过由于每个位置上只有被导管记录的最高压力被用于计算平均或者最大的静息或者缩榨压，因此高分辨测压比传统测压系统正常值要高[34]，同时还可以通过高分辨测压的所有感受器得到的数据来评价括约肌的对称性。
最近的研究突显了诊断DD时面临的两大挑战。首先，基于物理原理，在没有协同障碍的个体中，排便时直肠肛门梯度（如直肠肛门压力之间比率或者差值）通常为正值[34]。与该原理相一致，在协同障碍时这个梯度降低，而在生物反馈治疗后增加[36]，这反映肛门直肠协调性改善。然而，这个梯度在无症状的人群、协同障碍的患者以及无便秘的慢性盆腔痛患者中有很多重叠[31,36]。
事实上，高分辨测压发现，在许多无症状女性中，这一梯度为负值（肛门压力直肠压力）[19,34]。左侧卧位下排空直肠的模拟排便过程面临的挑战或许可部分解释这些发现，训练患者可解决该问题。一项研究发现，患者测压前接受训练后诊断改变，31例大便失禁患者中14例由“异常值”变成了“正常值”，而39例DD患者中12例由“异常值”变成了“正常值”[37]。
其次，在诊断DD时，不同检查手段的一致性有限，而且在诊断协同障碍时没有单一的标准。例如，例慢性便秘患者中通过排粪造影发现51%的患者有协同障碍[38]，但在这些有协同障碍的患者中，仅有大约50%的患者有异常球囊逼出试验结果，而体表肌电描记显示只有50%的患者有异常的盆底肌松弛。
一项纳入例慢性便秘患者共79项研究的Meta分析报道提示，排便检查异常的比例分别为：排粪造影检查见14.9%患者缺乏肛门直肠张角[95%可信区间（confidenceinterval，CI），7.9~26.3]，47.7%患者测压显示协同失调模式（95%CI，39.5~56.1），52.9%患者超声检查显示协同失调模式（95%CI，44.3~61.3）[39]。
总之，这些观察性研究只是发现了DD的表型异质性[28]，没有分析协同障碍的本质、直肠内容物成分的影响以及排便时直肠扩张引起的感觉变化[40]，因此诊断DD时肛门直肠功能检测还有很多事项需要改善。目前，高分辨测压主要用于将患者进一步分层为不同的亚群，而在治疗DD时高分辨测压与标准的肛门直肠技术相比没有更多优势。
治疗
排便协同失调患者应该接受生物反馈治疗（图2）[41]。正确方案为：5至6个训练阶段，每次持续30~60分钟，间隔2周。
治疗的目标包括：
①对患者进行排便障碍教育；
②排空时协调盆底肌松弛的同时增加腹内压；
③在治疗师辅助下用球囊练习刺激排便。一些中心也提供感觉再训练以恢复直肠充盈感觉。
尽管有研究显示在三级医疗中心做生物反馈治疗有效，但是在临床实践中还需要更多有效性的研究。治疗师的技巧和经验是影响生物反馈治疗疗效至关重要的因素，但往往缺乏有经验的治疗师。在一项随机对照研究中，家庭生物反馈治疗与办公室基础的生物反馈治疗疗效相似，且价格相对便宜[42]。
生物反馈治疗改善症状和协同障碍的病理生理机制目前仍不清楚，排便协同失调患者对直肠或肛门刺激反应诱发的皮质电位潜伏期延长，而生物反馈治疗后潜伏期则缩短，提示生物反馈治疗能改善皮质肛门功能[43]。生物反馈治疗对大约60%伴DD的炎症性肠病患者也有效[17,18]。
其他治疗方法
尽管骶丛神经刺激（sacralnervestimulation，SNS）已经被用于治疗慢性便秘，但所获得的资料大多数是非对照研究，并且治疗效果也不一致[44]。2项含24例DD患者的非对照研究报道对便秘患者行SNS后结局改善[45,46]。通过SNS可能改善DD症状的机制尚不明确，一项针对DD和直肠低敏感性患者的小型研究报道，SNS开放时的患者直肠感觉阈值低于关闭状态时，这提示SNS能改善感觉[46]。SNS也可调节结肠动力，在超感觉而不是低感觉的刺激下增加结肠的传输频率[47]。今后需要用含有评价主观和客观指标的长期对照研究来阐明DD中SNS的作用，尤其是对生物反馈治疗失败的患者。
最近美国胃肠病协会关于便秘的综述得出以下结论：没有足够的证据推荐跨肛门切除方法或盆底肌注射肉毒毒素用于治疗慢性便秘[2]。同样，一项随机对照研究观察到肉毒毒素对肛提肌综合征无效，而生物反馈治疗对此有效[31,48]。
大便失禁大便失禁（fecalincontinence，FI）是指与暂时性腹泻疾病（如急性胃肠炎无关的、反复发生且不受控制的大便排出，在非住院成人中发病率为2.2%~15.3%。FI严重影响患者的生活质量[1,49,50]。风险因素包括年龄、腹泻、排便急迫感、产科损伤及其他疾病情况[23-26]。
病因和病理生理学
肛管内超声检查的初步研究显示FI女性患者产后肛门括约肌损伤的发生率较高（多达30%），提示女性产科损伤是FI主要危险因素这一理念[51]。在兔模型中行肛门外括约肌切开后，切开部位出现进行性纤维化、肌长度-张力关系受损、肌纤维分布失序，损伤持续至术后12周[52]。这些研究结果表明括约肌损伤后，即使伤口愈合，也不能恢复其功能。
通常来讲，FI起病多见于50~70岁之间[21,50]，提示除了产科肛门损伤外还有其他因素。医院的资料研究显示，除外复杂的分娩手术史（如使用产钳），腹泻和一些其他因素如胆囊切除术、吸烟以及体重指数增加等也是社区女性迟发FI的危险因素[53-56]，有趣的是，研究发现当前吸烟者的FI风险与肠易激综合征或者胆囊切除术患者的FI风险相似[55]。此外，吸烟是外括约肌萎缩[通过磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）检查发现]的唯一危险因素[56]。
神经损伤也促进FI的发生。不推荐行阴部神经末稍运动潜伏期电位检测鉴别阴部神经损伤[57]，因此，细针肌电描记术是目前唯一公认的证实肛门神经源性损伤的技术。最近一项20例FI女性患者选择对照性队列研究发现，55%的患者存在神经源性或者肌源性损伤，与早期的报道相似[58]。此外，即使是无症状的未生育女性，年龄增加也可有神经源性损伤，可能是一些患者的缩榨压减弱所致。
目前用于评估躯体通路的技术包括外周、中枢、电或磁场刺激诱发唤醒电位的方法，可被用来评价调节直肠肛门功能的神经通路。通过不同刺激和记录位置，可以评估传入和传出通路[59,60]，目前已证实在有脊髓损伤、肠道功能失调[61]以及FI的患者肛门直肠刺激后诱发运动电位延长[62]，这些技术可以增加我们对肛门直肠功能失调机制的理解，如DD中随意性松弛功能受损或FI中不能解释的肛门无力机制，但这些检测还存在不足，如经颅磁场刺激无法精确定位皮质靶点[63]，脊髓磁场刺激只能活化神经孔部位的脊神经，但对椎管内神经（如马尾神经）无作用[64]，只有使用新线圈行超强刺激，增强磁场刺激马尾，才能活化多数马尾近端的神经，检测马尾和皮质圆锥运动传导时间，这些检测方法还需要进一步完善。
除了肛门无力，部分FI女性患者通过恒压器行直肠扩张发现直肠僵硬度增加和直肠容量下降，这可能与直肠急迫感和直肠敏感性增加等症状有关[65]（补充材料表1）。需要指出的是恒压器检测的是直肠容积和压力而不是直径，通过MRI检测，结合直肠球囊扩张可直接检测直肠直径，该指标反映直肠应力应变关系（或僵硬度），研究证实FI患者直肠僵硬度增加[66]。
诊断手段
当结肠活检显微镜下发现结肠炎症时，应该考虑内镜检查[67]。对老年患者以及那些有轻度症状和有肠道紊乱的患者，应进行严格的保守措施以及诊断性检测后做出FI诊断[67]。肛门直肠测压、直肠感觉和球囊逼出试验用于初步检测，肛门成像和（或）肛门括约肌肌电图描记术用于选择性肛门压下降的患者中（补充材料表1）。
治疗
保守治疗目前有3项重要研究报道了保守治疗和安慰剂效应在FI中的作用。Norton等报道了对FI患者给予饮食指导、补充液体、提高排便技巧、肠道训练，必要时给予止泻药物以及专业护士指导，3~6个月内行9个40~60分钟的行为学治疗，54%的患者症状得到改善[68]。另一项纳入例患者的随机对照试验中，22%的患者对4周保守治疗有反应[69]。对保守治疗无效的患者中，肌电图辅助下的生物反馈治疗优于单独盆底肌训练。最近对接受单独安慰剂治疗4周的女性FI患者发现，如果以发作天数或事件数量下降超过50%为有效指标，其有效率分别为36%和32%[70]。研究认为保守治疗方法应由专业治疗师完成而非忙碌的临床医生。因保守治疗使大约25%的患者获益，提倡首先尝试保守治疗手段。这些保守治疗的手段包括减少导致或者加重腹泻和（或）直肠急迫感的食物摄入（如不易吸收的碳水化合物如果糖、山梨醇和其他，咖啡因）、冲动抑制技术和止泻药物（如洛哌丁胺）。
可乐定能增加直肠顺应性，减少直肠感觉，改善腹泻型肠易激综合征患者症状[71,72]。在一项非对照研究中，可乐定能改善大便节制[73]。在一项对照研究中，可乐定减少腹泻并且倾向减少FI发作天数，但总的效果并不明显[70]。
生物反馈治疗对那些药物治疗失败患者，生物反馈治疗旨在改善肛门括约肌和耻骨直肠肌张力、收缩力量、耐受性和肛门直肠协调性，目前仍是主要手段。随机对照试验显示生物反馈治疗优于Kegel训练[69]。一项小型研究证实标准方法的持续缩榨训练与快速和持续相结合的缩榨训练没有明显区别[74]。
微创性/外科选择随着术后时间推移成功率有所下降，这一事实目前已被广泛接受，因此肛门括约肌成形术主要用于产后FI女性患者，例如，在一项研究中只有21%的患者在40个月后能自我节制[12]。SNS和肛门粘膜下注射“膨松剂”[稳定透明质酸中的聚糖酐（DextranomerinStabilizedSodiumHyaluronate，NASHA/Dx）]目前已经被食品和药品监督管理局获批用于FI的治疗。
SNS和NASHA研究中，成功定义为每周FI事件发作次数减少≥50%。SNS是一个阶段性操作程序，也就是说当症状对3周短暂性刺激有反应时，刺激装置就置入皮下（永久性刺激）。美国一项重要的多中心研究中，例患者中有90%的患者从短暂性刺激过渡到了永久性刺激[75]。例患者中有76例（63%）进行了5年随访，36%报道患者可自我控制大便，并且89%患者被认为治疗成功[76]。
然而，大多数SNS研究是非对照研究。在一项34例患者的交叉研究中，FI事件发作次数在刺激期间下降了90%，而在非刺激期间则下降了76%[77]。有研究报道患者症状得到改善，但肛门直肠功能改善不佳，其原因不明[78]。最近资料显示SNS可增加结肠的反向传播速率，假性刺激没有作用，其效果与止泻药物相似，可能有延迟结肠传输的作用[78]。与之相反，也有研究报道SNS增加便秘患者的结肠传播速率[47]。推测SNS对便秘和FI有不同的效果的原因可能是因为在不同疾病状态下结肠运动差异所致，但需要更多的研究来证明。
在前述含例患者的重要研究中，NASHA/Dx注射6个月有效性为52%，明显高于假注射（31%）[79]，需要的治疗注射次数为4.4。在治疗组，80%的患者需要在初始治疗1个月后行第二次注射。2个主要副作用包括直肠脓肿和前列腺脓肿，大多数不良事件都较轻，但该研究发现治疗不能明显改善FI患者生活质量，也未提供自我控制排便和肛门直肠生理学或影像学的数据[80,81]。另一项对照研究报道例患者在随机进行盆底肌生物反馈治疗和单独NASHA/Dx处理时，FI患者的症状严重程度和生活质量得到明显改善[82]，两种方法的效果没有差别。生物反馈治疗增加肛门缩榨压，但NASHA/Dx没有增加肛门静息压或缩榨压。因此，有关治疗疗效的最大获益、作用机制、长期效果以及疗效预测因素还需要进一步研究。
小结基础科学研究的进步和人体新型诊断技术的发展促进了我们对各种盆底疾病功能失调的多方位理解。
DD是慢性便秘的常见病因之一，尽管症状和细致的DRE检查对鉴别诊断DD非常有效，但仍有必要行肛门直肠检查以明确诊断。对大多数患者，根据肛门直肠测压和直肠球囊逼出试验结果能够做出诊断。但在某些患者中，钡剂成像或MRI排粪造影对确定或排除诊断是必需的。通过生物反馈治疗行盆底肌再训练是治疗DD的主要手段。
FI是一种常见的也令人苦恼的症状，肠道功能失调和肛门直肠感觉运动障碍是该病主要的病理生理机制，治疗主要采用保守措施，对保守治疗无效的患者可采用生物反馈治疗下盆底肌再训练，对内科药物治疗无效的难治性患者可行SNS或其他外科手段。
对于DD患者，基础和临床的重点在于改进诊断手段，对这些疾病表型的理解以及这些表型对治疗的影响。此外，迫切需要增加生物反馈治疗下盆底肌训练的可行性和覆盖面，同时发展针对这些疾病的其他替代治疗方法。对于FI患者，重点在于确定与症状相关的病因，然后针对病因进行定向治疗。未来的研究也应该将基础科学的进展应用到人身上，细化我们对这些疾病表型的理解。基于我们对其潜在发病机制的理解上开发新的治疗方法，同时通过严格的对照临床试验比较不同治疗手段的有效性。
原文来源AnUpdateonAnorectalDisordersforGastroenterologists.
Gastroenterology.January;(1):37–45.e2.
doi:10./j.gastro..10..
参考文献
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