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作者：许医院
引言
不稳定股骨粗隆间骨折的手术治疗一直是临床棘手问题，纵使目前内固定物进行了诸多改进，内固定的失效却比比皆是。分析其原因不外乎：骨折复位欠佳、内固定置入不当、内固定设计缺陷等，但是笔者认为内固定的设计固然重要，医源性的操作失误才是关键。如何减少手术操作这一环节的失误率，是我们临床医生应该思考的问题。本文中笔者针对决定内固定成败的几个关键因素做一简要分析，希望能够为各位骨科同道提供一定的参考。
No.1关于骨折的复位
股骨粗隆间骨折的复位尚缺乏统一的临床标准，目前较为公认的标准是：患肢长度、颈干角的恢复以及避免髋内、外翻畸形的出现。至于患肢旋转畸形是否需要完全纠正，有研究表明：部分旋转畸形的残留并不影响肢体功能的恢复。笔者认为，与股骨颈骨折不同，股骨粗隆间骨折的复位不必强求解剖复位(尤其对于不稳定股骨粗隆间骨折而言很难达到解剖复位)，只需达到良好复位即可。所谓良好复位，有学者在目前公认标准的基础上做了以下补充：
?Good：正侧位皮质之间的距离均小于一个皮质厚度；
?Acceptable：正位或侧位皮质之间的距离小于一个皮质厚度；
?Poor：无论正位还是侧位，皮质之间的距离均大于一个皮质厚度。
同时，作者在文中指出大部分股骨粗隆间骨折牵引后均存在不同程度的向后成角畸形，如果不注意纠正，术后存在复位不良而导致内固定失败。因此，该学者提出了Hookleverage技术，应用骨钩来纠正向后的成角畸形(如图1所示)。
图1
此外，有学者认为：骨折的复位不仅需要考虑初始的稳定性，还应重视骨折的二次稳定。对于大多数病例而言，随着患肢的负重，骨折复位均有不同程度的丢失，在滑动加压螺钉系统中尤为明显。值得注意的是，有些病例复位丢失后出现了二次稳定，即“正性支撑”，而有些病例则出现了“负性支撑”，导致内固定失效(如图2所示)。
因此，有学者认为在复位时可以维持骨折端呈稍外翻位，当患肢负重时这样容易出现正性支撑，达到二次稳定。但是，是否所有粗隆间骨折在实现“正性支撑”后均能顺利实现二次稳定还有待于更多的病例支持。
正性支撑
负性支撑
图2
No.2关于“双壁”的完整性
关于“双壁骨折”的重要性，笔者在前几期的文章中已经提及。由于股骨近端骨小梁随应力分布而呈现不同的特点，外侧壁主要为股骨近端张应力的主要分布区，其完整性不仅影响髓外系统的稳定，同时也影响髓外或髓内系统的置入。目前认为外侧壁厚度≤20.5mm是固定的危险因素，易出现医源性的外侧壁破裂导致内固定失效。内侧壁亦是如此，其为股骨近端压应力的主要分布区，主要作用体现在对髋关节的支撑，因此，内侧壁的塌陷显著增加了髓外或髓内系统内固定失效的概率。
尽管目前有学者应用增强技术对内、外侧壁进行重建和固定(例如“金属外侧壁”、改良的“糖果包”钢丝捆绑技术等)(如图3所示)，但是没有哪种方法可以很完美，尤其对于内侧壁粉碎的病例而言，如何在减少创伤的基础上实现骨折的有效复位和固定显得十分困难。因此，对于无法重建内、外侧壁的股骨粗隆间骨折，有很多临床医生会采用延迟负重来试图解决这一问题。虽然延迟负重可在一定程度上降低内固定的失效率，但是却显著增加了其它术后并发症，如DVT形成、下肢肌萎缩、关节僵硬、心肺疾病以及生活质量下降等等，这与现代骨折的治疗理念相悖。
金属外侧壁
改良“糖果包”钢丝捆绑技术
图3
No.3关于内固定的置入
内固定的置入是手术治疗股骨粗隆间骨折的最后一步，也是最为关键的一步。良好的置入不仅有利于骨折复位的维持，最大程度地发挥内固定的效用，而且有效降低非正常应力，防止内固定失效。
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进钉点的选择与开口
髓外固定的进钉点由拉力螺钉在股骨颈中所处的位置决定，因此，这里主要讨论的是髓内固定系统进针点的选择。由最初的梨状窝进钉，到目前的大转子尖部进钉，髓内固定系统经历了直钉到外翻角设计的改进，由此可见，进钉点的选择由内固定系统的设计决定。虽然目前有学者主张于大转子尖部稍内侧进钉，这样有利于内固定的置入，但是笔者认为两者并无太大区别。髓内钉的横截面为圆形设计，进针点应该是一个面，而非仅仅只是一个点，因此不必纠结于大转子尖部还是稍偏内侧，开口的操作才最为关键。
临床中大家可能会有这样的体会：合并大粗隆部骨折或者进钉点处恰好存在骨折的病例，术中透视复位良好，螺钉置入也很顺利，但是松开牵引后进钉点处的骨折出现移位，甚至出现髋内翻畸形，有学者将其称之为“楔状畸形”(wedgedeformity)(如图4所示)。
图4
分析其原因为：开口器或髓内钉置入后推挤进钉点处的骨折端造成移位(如图5所示)。
图5
为解决该问题，作者建议复位骨折后首先以点状复位钳夹持，然后再以特殊环锯进行开口(如图6所示)，然后置钉，这样可以避免“楔状畸形”的出现(如图7所示)。
图6
图7
该技术主要的原理是利用环锯在进钉点处扩出充足的空间，为髓内钉的置入提供条件。然而，对于闭合复位的病例而言，无法使用点状复位钳进行夹持，因此，目前临床常用的方法为：维持牵引状态下以最高转速进行开口，扩出充足的空间后再缓慢进入，注意不要过度推挤进钉点处的骨质，即所谓的“高速慢进，充分开口”。
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尖顶距和股距尖顶距
(TipapexdistanceCalcarreferencedtip-apexdistance,TADCal-TAD)
尖顶距(TAD)被认为是目前股骨粗隆间骨折内固定失效最重要的预测因素。其概念最早由美国学者Baumgaertner于年提出，指的是术后正位X线片上拉力螺钉尖至股骨头颈中轴线的距离与侧位片上拉力螺钉尖至股骨头关节面交界顶点的距离之和，并进行放大率矫正(如图8所示)。TAD的价值在于提示：当TAD小于25mm时可显著降低螺钉切出股骨头和继发髋内翻的风险，这对我们在置入内固定时有重要的指导意义。
图8
注：Xap指正位X线片上拉力螺钉尖至股骨头顶点的距离；Xlat指侧位X线片上拉力螺钉尖至股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径；Dap指正位X线片上所测的拉力螺钉直径，Dlat指侧位X线片上所测的拉力螺钉直径。
但是关于TAD的应用范围及价值仍存在一些争议。TAD概念是基于单枚拉力螺钉系统得出的，目前应用广泛的PFNA为螺旋刀片设计，有学者的研究表明当TAD小于20mm时有刀片切出股骨头的风险。同时，TAD也同样适用于双钉系统(如InterTAN)，其TAD是分别测量正、侧位片上拉力螺钉和防旋钉的TAD值，然后相加得到。但是上述研究均存在一定程度的缺陷，有关TAD在其它内固定物上的应用价值尚有待进一步证实。
此外，根据计算公式，拉力螺钉的正中放置可以减少TAD值，从而提高内固定的稳定性。但是有学者发现将拉力螺钉放置于股骨颈中下1/3处时，即使TAD大于25mm仍具有较强的稳定性，甚至强于螺钉的正中放置。针对这一现象，年加拿大学者Kuzyk引入了股距尖顶距(Cal-TAD)的概念。Cal-TAD是在TAD的基础上，对正位片TAD的测量进行了修正，引入了一条经过股骨矩且平行与股骨颈中轴线的切线，而侧位片则与传统TAD完全相同(如图9所示)。其价值在于考虑了股骨矩对螺钉把持力的影响，众所周知，股骨矩是股骨颈骨质中最为坚硬的部分，因此，拉力螺钉的偏下放置更有利于提高固定的稳定性。Cal-TAD的出现是对TAD的补充，从理论上来说具有更大的临床应用价值。但是，其能否取代TAD的地位仍需要进一步的临床研究证实。
图9
注：图中A和C所示为TAD的测量方法。图B所示Cal-TAD的测量方法：在正位片上首先画出股骨头颈中轴线，再沿下方的股骨距(相当于股骨经下缘的切线位置)作1条平行于股骨头颈中轴线的平行线与股骨头软骨下皮质相交(B点)。XCalAP为正位X线片上拉力螺钉尖至B点的距离。侧位片上的测量同传统TAD。
结语
除上述因素外，影响内固定失效的因素还有许多，包括骨折的类型、骨折局部的骨量、内固定物的设计以及患者其它的基础疾病等等。但是，这些都是不可控因素，本文中所述的几种因素都是我们临床医生能够控制的，也就是医源性因素。因此，如何通过不断的学习和实践，在手术操作上做到精益求精才是我们应该努力的方向。
参考文献
[1]YoungwooKimetal.Hookleveragetechniqueforreductionofintertrochantericfracture.Injury45()–.
[2]Shi-MinChangetal.Fracturereductionwithpositivemedialcorticalsupport:akeyelementinstabilityreconstructionfortheunstablepertrochanterichipfractures.ArchOrthopTraumaSurg():–
[3]R.K.Guptaetal.Unstabletrochantericfractures:theroleoflateralwallreconstruction.InternationalOrthopaedics.()34:-.
[4]GyeongMinKimetal.WiringtechniqueforlessertrochanterfixationinproximalIMnailingofunstableintertrochantericfractures:Amodifiedcandy-packagewiringtechnique.Injury.,48(2):-
[5]BennetA.Butleretal.PreventingWedgeDeformitiesWhenTreatingIntertrochantericFemurFracturesWithIntramedullaryDevices:ATechnicalTip.JOrthopTrauma.32:e–e
[6]BYMICHAELR.BAIJMGAERTNER.etal.TheValueoftheTip-ApexDistanceinPredictingFailureofFixationofPeritrochantericFracturesoftheHip.JBoneJointSurgAm,,77(7):-.
[7]KuzykPReta1.Femoralheadlagscrewpositionforcephalomedullarynails:abiomechanicalanalysis.JOrthopTrauma,,,26(7)：-
不稳定股骨粗隆间骨折治疗专题：
1
“三板斧”（一）：外侧壁“重建”
2
“三板斧”（二）：内固定的改进与抉择
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