傅传刚，男，博士，博士生导师，主任医师，教授。现任：第二医院肛肠外科教授；兼任：医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任。医院普外科副主任、肛肠外科主任。现任美国结直肠医师学会荣誉委员，中国中西结合医学会大肠肛门病专业委员会副主任委员，中华中医药学会肛肠分会副会长，解放军中医药学会肛肠分会会长，上海市普外专业委员会大肠肛门病学组组长，中国抗癌学会大肠癌专业委员会常委，中国医师协会结直肠分会常委，卫生部大肠癌规范化诊疗专家委员会委员。
结直肠癌诊断、手术和综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛手术方面卓有建树。在国际上首先发明“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术（PISTA）”，国内较早采用双吻合器技术进行中低位直肠癌手术，使直肠癌、家族性息肉病、直肠弥漫性腺瘤、直肠弥漫性血管瘤等手术时间明显缩短、保肛率明显提高，使绝大多数患者避免做永久性人工肛门，术后局部复发率明显降低。另外在结肠镜诊断和治疗方面有较深的造诣，通过结肠镜对大肠息肉等良心病变和早期肠癌进行黏膜切除术（EMR）和黏膜下剥离术（ESD）、内镜扩张等微创治疗，使大多数大肠早期病变患者避免进行开腹手术。同时是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一；在慢性顽固性便秘、溃疡性结肠炎、直肠脱垂、肛瘘等的诊断和治疗等方面卓有建树。
（美国结直肠外科医师学会年会关于低位直肠癌保肛手术大会演讲）
傅传刚：结直肠肿瘤高级别上皮内瘤变的临床诊断意义
结直肠肿瘤在组织学上相对于其他胃肠道肿瘤具有特殊性，局限在结直肠黏膜内的肿瘤均没有区域淋巴结转移的危险性，不表现恶性的生物学行为。因此，西方病理学家十分重视组织学上的浸润深度在结直肠癌及癌前病变诊断中的意义。年，WHO提出的消化道肿瘤分类标准中指出：只有镜下发现结直肠肿瘤组织穿透黏膜肌层，具有黏膜下层浸润(invasionofsubmucosa，ISM)依据时才能诊断为“癌”，并将原先的轻度和中度异型增生归人低级别上皮内瘤变(LGIN)，对于组织学上已具有癌的特征但缺乏ISM证据的病变，如重度异型增生、原位癌及黏膜内癌都归入高级别上皮内瘤变(HGIN)。目前，我国在结直肠肿瘤的临床病理诊断领域正在推广这一标准。电子结肠镜是结直肠癌早期诊断、早期治疗的重要手段，但是，将HGIN的概念引入肠镜活检病理诊断后引起了一系列问题，对诊断造成了一定的困惑。
一、肠镜诊断HGIN存在的问题
1，过低诊断率高：若完全按照WHO新标准进行病理诊断，术前肠镜活检经常发生对病变的估计不足。国内外几项前瞻性研究结果显示，肠镜活检诊断为HGIN者共计例，而术后病理证实为浸润性癌者为例，对病变过低诊断的发生率合计高达93.2%。
2，明确诊断ISM的比例低：多项研究对术后病理确诊为浸润性癌的例患者的术前肠镜活检标本进行回顾性阅片，发现肠镜活检标本诊断为HGIN者例，无法确定ISM的病例比例达到62.1%。
二、肠镜诊断HGIN局限性的原因
1.取材的局限性：肠镜活检夹取的组织过少或过浅，夹取的组织经常不包含黏膜下层，或者虽然含有黏膜下层，但未能包含典型的ISM组织。
有研究认为，活检组织的直径越大，则明确ISM的概率越高，当最大径达到0.5cm左右时较容易判断，同时，增加活检取材的粒数(6粒以上)也有助于恶性病变的病理诊断；但也有研究显示，活检颗粒数的差异对正确诊断并没有影响。虞积耀等认为，结肠黏膜层平均厚度为O.86mm，而肠镜取材厚度一般可达到2-3mm。因此，结直肠肿瘤活检组织中未发现黏膜下层的最合理解释是肿瘤已将黏膜下层破坏。
2.腺瘤癌变组织的不均一性：大量的流行病学、病理学及临床研究的结果均提示，腺瘤是结直肠癌的一个重要的前期病变。腺瘤癌变病理诊断标准为：在腺瘤异型增生的基础上，部分区域出现细胞核增大、变成圆形或卵圆形；同时，核染色质变粗并出现明显核仁，或出现病理性核分裂像；细胞核的极性紊乱，上皮细胞缺乏黏液分泌，腺管不规则、排列紧密，出现共壁、筛状结构，或腺管上皮细胞增生，连接成网状。
因此，腺瘤癌变时肿块中可能同时出现HGIN、腺癌特征的组织，而肠镜活检取材未能抓取到典型的癌变组织，而只抓取到HGIN的组织，从而导致术前活检过低诊断的发生。
3.对HGIN诊断意义的误解：WHO规定，HGIN这一诊断名词可用于组织学上已具有癌的特征但缺乏ISM证据的病变。然而，这一概念在肠镜活检标本中的应用存在特殊性。肠镜活检标本只包含肿块的一小部分，不能反映整个病变是否已具ISM，所以，仅凭肠镜标本就诊断为HGIN是没有意义的。只有在整块切除的标本中根据异型性最大的部分所作出的诊断才是有价值的。
因此，对于肠镜活检标本不荐使用HGIN这一诊断临床上应正确理解和应用HGIN这一名词，避免在肠镜活检标本中机械性地按照WHO的标准进行诊断。
三、ISM病理诊断的探讨
对于活检标本无法确定ISM的疑癌病例，病理医生可结合肿瘤的其他组织学特征及临床病理特点对进行综合诊断。
首先，镜检时发现以下组织学表现首先考虑癌的诊断：正常黏膜背景中出现明显异型的腺体，且异型腺体与周围正常腺体无移行过度现象；异型腺体的大小及形态相差悬殊，分布疏密不均；异型腺体之间的间质不是固有膜疏松组织，而是较致密的纤维组织；出现肿瘤坏死的组织学表现。
其次，病理医生要注意结合肠镜大体观察结果，溃疡性病变、隆起溃疡性病变或肿瘤无蒂，基底部固定、累及肠管周径1/3以上，并且在组织学上见到上节所述特点应明确诊断为癌。师英强等的研究中，发现对于肠镜活检诊断为HGIN的肿瘤，术后证实为浸润癌的肿瘤最大径平均为3.65cm，而术后证实仍为HGIN的4例肿瘤平均最大径仅为1.50cm。因此，体积的大小是鉴别癌和HGIN的重要指标。多于3个的多发性腺瘤、直径大于1cm的腺瘤、高度异型增生的腺瘤、绒毛状腺瘤、广基腺瘤已被粉碎摘除以及有遗传性非腺瘤病性肠癌家族史者，都属于高风险腺瘤，其复发与癌变可能性较大。锯齿状腺瘤被认为是一种新的癌前病变，研究发现，锯齿状腺瘤可在2年内发展为浸润性结直肠癌。具有上述特点的病变，若组织学上具有HGIN的特点，则也应侧重考虑癌的诊断。
针对肠镜活检存在的局限性，肠镜活检时可以采取多点取材，大颗粒取材以增加ISM的发现率。国外也报道，直肠内超声可有效地用于判断直肠癌浸润深度，其效果明显优于CT及MRI。同时，利用色素内镜和放大内镜技术，尤其是两者的联合应用---放大色素内镜，可显著提高结直肠癌前病变的检出水平。对于仍然不能明确诊断的病例，病理医生应建议重新取材送检或者描述镜下情况，提示不能排除浸润性癌，并在所下诊断名称如HGIN前注明“至少”两字。
不可忽视的是，在缺乏ISM证据时进行的经验性诊断均存在一定的局限性，特别是对于小体积肿瘤存在一定的过度诊断、过度治疗的风险。因此，对于结直肠癌的诊断，镜下发现ISM的诊断价值是不可替代的。当涉及低位直肠癌关乎保留肛门问题时，如果要诊断为恶性病变，对肠镜活检标本中发现确切的ISM证据的要求更高。避免过度诊断，过度治疗。这也是WHO提出HGIN这一新概念的初衷。
年，经多次国际大会研讨提出的胃肠道肿瘤Vienna修正分类中已明确指出：术前诊断为黏膜低级别瘤变(包括低级别腺瘤、低级别异型增生)、黏膜高级别瘤变[包括高级别腺瘤或异型增生、非浸润性癌(原位癌)、可疑浸润癌、黏膜内癌]、黏膜下浸润癌这三类病变的治疗方案需结合肿瘤大小以及通过超声影像学、放射影像学得出的肿瘤浸润深度进行综合考虑。
综上所述，由于肠镜活检标本无法反应整个病变的情况，病理医师遇到无法肯定ISM的病例时除了要考虑避免过度诊断，更应注意到为避免诊断失误而随意使用HGIN这一诊断名词可造成很大比例的恶性病变被过低诊断。因此，对于肠镜活检标本必须避免机械性地按照WHO胃肠道肿瘤分类标准进行诊断，而应该结合肿瘤的其他病理组织学及临床特点做出更加明确的诊断，为临床治疗提供依据。
本文出自：《中华胃肠外科》年4月第14卷第4期
制作单位：傅传刚教授结直肠肛门外科团队
高玮医师
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