当前位置： 大便失禁怎么回事 > 后颅窝大便失禁 > 产科超声医生必读经典案例严重畸形儿的
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一、背景介绍
送检病历记载：年9月20日孕妇郭某在进行B超检查时，发现“胎儿下腹部见一20×23cm大小的无回声、类圆形、色膜完整、边界清”，超声印象“宫内中孕单胎约12周、胎下腹部囊性包块(请进一步检查)”。医院B超复查，“未探及正常胎儿的双下肢形态，似可见环状光带”，超声提示“胎儿畸形（双下肢发育异常）、中孕”。为了更好的明确腹中胎儿生长发育的情况，郭某再次医院进行复查，11月15医院B超检查提示未见明显异常。后郭某又分别于年2月12日、3月14日、3月28医院再次进行B超检查，均未提示胎儿异常。年3月30日郭某因医院，3月31日分娩一女活婴，该女婴“脐下皮肤菲薄性破损，内容物流出，可及肠管，无肛门，未及尿道及阴道口，肠管色泽红润，有水肿，耻骨联合严重分离，左足内翻畸形”。医院对其在产前检查过程中，对所怀的异常畸形胎儿未予明确诊断，导致畸形儿出生，年9月23医院诉至当地法院，医院赔偿各项经济损失共计.48元。
二、委托鉴定
年12月21日我中心接受了当地人民法院的委托，医院在诊疗规程中是否存在过错，该过错与胎儿畸形的存在是否具有因果关系，以及过错参与度进行鉴定。年1月12日在我中心召开听证会，正式受理此案件。
三、鉴定过程
经我中心鉴定人员仔细审查法院提交的鉴定材料（医院门诊病历；医院超声报告单；医院病历；某儿童医学中心住院病历）发现：被鉴定人郭某此次妊娠时已经32岁，此前妊娠流产7次，本次妊娠的胎儿应属珍贵儿。医院年9月20日超声印象“宫内中孕单胎约12周、胎下腹部囊性包块(请进一步检查)”。医院年9月20日超声报告单“未探及正常胎儿的双下肢形态，似可见环状光带。超声提示：胎儿畸形（双下肢发育异常）、中孕”。而年11月15日、年2月12日、3月14日和3月28日，在医院分别进行B超检查，提示宫内孕，单活胎，臀位，未发现畸形异常。
我中心鉴定人综合分析认为，郭某在年9月20日B超已经提示胎儿可能存在畸形的情况下，医院进行产前系统检查和针对性超声检查，在年9月20日至11月15日期间没有任何就诊记录，我们认为郭某存在有侥幸心理，有讳疾忌医之嫌。在年11月15日至年3月31医院定期做孕期常规检查，检查结果提示“宫内晚孕，单胎臀位”。这里所做的检查属于产科常规超声检查，只能对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。郭某所生女婴并非致死性的胎儿畸形。何况，妊娠22＋周时的超声检查相对于14周时，诊断更为困难。因此我中心于年3月3日出具鉴定意见：郭某在已经被诊断为妊娠的胎儿系畸形的情况下，医院进行产前系统胎儿超声检查和针对性超声检查，并选择继续妊娠，最终娩出先天性畸形的女婴，医院；医院在为郭某进行产前检查的医疗行为不存在明显过错。
法院收到我中心鉴定意见后，开庭审理，依据我中心鉴定意见，驳回郭某起诉，郭某因不服判决提起上诉至中级法院，中院认为原判决事实认定不清，证据不足，撤销该判决发回重审。
年9月9日法院再次与我中心取得联系，医院按照其现有的医疗条件和医疗水平，对郭某产前多次超声检查过程应尽到高度注意义务方面是否存在不足进行补充鉴定。我中心受到法院的委托函之后，再次审查鉴定材料，并于年9月21日予以回复，认为该女婴胎儿畸形较重，在医院多次超声检查没有发现异常，虽然有各种原因可以导致，但毕竟属于漏诊，责任比例可酌定为1～10%。法院再次审理后，作出判决：医院赔偿郭某的部分医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿伙食补助费、营养费、精神赔偿金，对于要求赔偿患儿的医疗费用不予支持。此次判决后，郭某仍不服该判决，并再次上诉致中级人民法院，在此其间郭某及其家人多次来我中心，表示对我中心出具的鉴定意见有异议，认为鉴定结论不公平，情绪较激动，我中心鉴定人员认真接待，对其进行安抚，并充分听取其意见。其中我中心鉴定人员注意到郭某反映的一个重要情况，就是在年9月27日郭某曾到过医院进行就诊，医生仅仅是给开了钙片，并没有书写病历也没有给开任何检查，在充分了解上述情况后，我中心鉴定人考虑，若是在年9月27日郭某曾经到该院就诊，如果是由于医生的疏忽没有给其开具超声检查单，导致其错过畸形胎儿诊断的最佳时期，医院就应承担责任。因此，我中心鉴定人员建议郭某再次回到法院，将上述问题陈述于法院，我中心可就该情况给予补充鉴定。
为积极配合法院工作，我中心经与法院沟通后，决定由我中心鉴定人员到当地进行听证。年8月30日下午，我中心鉴定人员抵达中级人民法院，主审法官及原被告双方参加了听证会。会上双方充分的陈述了自己的观点，并补充了鉴定材料：年9月27日郭某就诊于医院的门诊病历本以及门诊医药费收据。经过仔细审查补充的鉴定材料,我中心鉴定人员发现该门诊病历本封面虽记载有郭某的姓名，但其余内容均未填写，门诊病历内没有关于郭某当天就诊时的任何记录。结合当日的门诊医药费收据，我们认为当天郭某就诊时，医院并未给郭某安排B超检查。鉴于上述情况，我中心对之前出具的鉴定意见予以修正及补充，综合分析认为，胎儿畸形主要为先天性无肛门、无尿道、无阴道、耻骨联合严重分离、左足内翻畸形，属于其自身生长发育所造成，医院的医疗行为所造成，但是由于医院未能尽到谨慎注意义务，未能及时安排郭某进行B超检查，从而错过了诊断的最佳时机，导致郭某丧失了对畸形胎儿是否继续妊娠的选择决定权。因此，我们于年9月25日出具补充鉴定意见：医院对郭某的诊疗行为存在过错；该过错与畸形儿的出生（损害后果）之间存在因果关系。
根据我中心的鉴定意见，法院最终判决认为，郭某在被其他医疗机构B超诊断提示有婴儿发育畸形可能的情况下，与医院建立医患关系并进行产检直至分娩。由于医院对原告郭某的医疗行为未尽到高度注意义务，致未能在原告郭某孕育期间发现婴儿发育畸形的异常，从而导致原告郭某丧失了选择是否终止妊娠的权利，其直接后果就是患儿的娩出并存活。残疾婴儿作为存活的独立生命个体，并不应因其身体的残疾而贬低其生命的价值和降低其生活质量，也理所应当的享有一个健全生命所应当享有的所有权利。由此可见，原告郭某今后面对患儿的健康成长和走向社会所带采的巨大压力和痛苦。所以医院应为其高度注意义务的漏诊行给原告带来的精神损害后果承担赔偿责任，承担患儿的后续治疗部分费用。
四、案后思考
首先，本案例从接受委托，到最终出具补充鉴定意见，前前后后历时二年多的时间，造成上述情况的直接原因就在于委托单位在送检验材料时没有对材料进行严格的审查，导致送检材料不完整，进而造成鉴定结论的不严谨。针对上述情况，委托单位可以将新补充的鉴定材料提交鉴定机构，并提出补充鉴定。补充鉴定可以由原司法鉴定人进行，也可以由其他司法鉴定人进行。补充司法鉴定文书是原司法鉴定文书的组成部分。补充鉴定是由原鉴定人作出，是对原鉴定的补充或修正，若是对原鉴定的补充则应将原鉴定结论与补充鉴定结论结合使用；若是对原鉴定的修正，则以补充鉴定的鉴定结论为准。公安司法人员或当事人等在对鉴定结论进行分析研究后，若认为所作结论不够完备、不够明确或提出了新的问题、或发现与案件有关的新资料，可以决定或申请将已鉴定或新发现的检体，仍交给原委托的鉴定人进行检验，鉴定人对新问题的解答或所作的修正补充，就是补充鉴定。本例中在年鉴定后，当事人又补充了与案件有关的材料，经法院质证认可，我中心鉴定人员审查后认为此材料对原鉴定意见有影响的情况下，于年予以进行补充及修正，最终鉴定意见被中级人民法院所采纳。这种自我纠错的处理，平息了矛盾，化解了纠纷，起到了很好的社会效果。
其次，妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。医院生小孩本是一件高兴的事，一旦出现意外，产妇和家属的情绪波动会很大，产生的纠纷不容易调解。本例中畸形儿的出生是由多种因素造成的，郭某此次妊娠已经32岁，且之前曾七次流产，本次妊娠应予以高度重视，应在孕期避免各种不良因素，做好孕期保健，建立保健手册，配合医生做好产检，医院对于此种高危孕妇也应予以高度警惕，尤其医院B超已经提示胎儿发育异常，医院应予以完善的检查明确诊断。患儿的畸形虽是其自身生长发育所造成，但医院的疏忽导致郭某丧失了对畸形胎儿是否继续妊娠的选择决定权。若医院在首次急诊时就对郭某的胎儿情况予以足够的重视，完善检查，督促其配合医生进行产检工作，可能本次医疗纠纷即可避免。
第三，本例畸形儿的出生给家庭及社会带来的负担已经无法弥补，世人只能从其中吸取教训总结经验。胎儿先天畸形是指由于内在的异常发育引起的器官或身体某部位形态学缺陷，又称出生缺陷，人类具有较高的出生缺陷，出生缺陷发生顺行依次为无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、唇裂、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。胎儿发育分为胚细胞阶段、胚胎阶段及胎儿阶段。由于各阶段对致畸因素作用的敏感性不同，其结局亦不尽相同。胚胎阶段最敏感，致畸因素作用后可导致胎儿结构发育异常；胎儿阶段致畸因素作用后仅表现为细胞生长异常或死亡，极少发生胎儿结构畸形。造成先天性畸形的原因有多种。遗传因素是人力无法改变的，而环境因素则主要是人为因素，其中包括了感染、环境污染、药物摄取等诸多因素。胎儿是否会有不同程度畸形，主要取决于遗传与环境。怀孕的头三个月是胎儿神经管发育的关键期。70%左右的出生缺陷发生在非计划妊娠的情况下。因此，为了避免胎儿的异常，妊娠期应尽量避免各种不良因素，为了预防胎儿畸形，孕妇从孕早期开始(最好从计划怀孕开始)，就需要补充叶酸。同时，定期做产前检查，配合好医生，也是避免异常新生儿出生的积极手段。确诊怀孕后，孕12医院进行初次产前检查，并建立孕妇联系保健手册。以后的产前检查，医院医院里进行。不同时期检查的重点不同,一次超声检查不可能将问题全部检出,所以孕早期超声检查不能代替孕中期检查,中期检查也不能代替晚期检查,只有三者结合方可达到较高的检出率,对保证产前超声筛查的质量起到重要作用,尽可能避免胎儿畸形的漏诊,降低围生期死亡率。
第四，对于送检材料一定要全面。我中心开始医院不存在过错的鉴定意见，是基于被鉴定人已经知道自己的孩子存在畸形医院进一步检查的客观材料，被鉴定人自己也没有意识到“年9月27日空白的门诊病历本和取钙片、维生素等门诊医药费收据”的证据价值，在诉讼过程中没有向法院提交。直到法院作出对其不利的判决后，到我中心反映情况时，才谈及年9月27日就到过医院就诊，空白的门诊病历本和门诊医药费收据成为本案的关键证据，由此改变了案件的走向。
医院，教训也是极其深刻的，既然患者挂了号，有就诊、取药过程，就应当在病历上详细记录，如果知道就诊者是孕妇，就应当进行必要的检查，医生不检查、不记录，但是取了药，医疗行为当然存在过错，当然要承担相应的赔偿责任。
引自：北京华夏物证鉴定中心：华夏20周年经典案例
来源：中华医学超声杂志
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