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排便失禁（Faecalincontinence，FL），定义为固体或液体粪便不自主排出，是一种影响了0.8-8.3%成年人群的常见问题。承受排便失禁的个体通常会受限制的生活，伴有生活质量下降。上周，医脉通对发表在《TherapeuticAdvancesinGastroenterology》杂志上关于排便失禁的评估内容进行了整理，本篇资讯侧重于排便失禁的治疗，详情如下：
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排便失禁的保守治疗
保守治疗是排便失禁患者的一线治疗。保守治疗是一种可以改善排便失禁的非手术，非侵入性干预措施，随着时间推移可以预防进一步恶化。目前一些保守治疗可供选择，但是随着时间保守治疗的耐用性较差，可能会需要一种更具侵入性的方法。
1行为和药物治疗
排便失禁治疗的第一步通常是饮食，液体摄入和肠道排便习惯的调节。患者要避免引起稀便和增加排便次数的食物或饮料。纤维和填充剂，例如天然欧车前，甲基纤维素或者合成聚卡波非，可能增强大便硬度，有效治疗排便失禁。
在被动排便失禁患者中可以尝试一种肛门塞，特别是对于那些存在少量液体粪便的患者。即使大多数患者不能永久忍受肛门塞的应用，偶尔使用也是有帮助的。
止泻药物，例如洛哌丁胺，经常用于治疗与稀便有关的排便失禁。洛哌丁胺是一种阿片衍生物，通过增加小肠和近端结肠传输时间发挥作用，从而促进吸收和改善大便硬度。此外，洛哌丁胺会损害直肠-肛门抑制反射，增加肛管静息压。
通便剂，微型灌肠剂和栓剂在那些共存排空障碍的患者中可能有帮助。
生物反馈治疗有助于患者学习提高EAS的收缩。这种锻炼通过在肛管置入一个测压探头开展。探头被连接在一个可视化或言语化的放大器上，可以在挤压期间提供反应成正比的压力。个体化培训项目在家持续6-8周，每日锻炼2次，然后进行评估。患者被鼓励终身加强锻炼。生物反馈治疗的作用机制目前仍不能被完全理解。一项近期Cochrane综述认为目前文献不支持生物反馈治疗在排便失禁管理中发挥作用的确切评估。
2肛门灌洗
肛门灌洗可以减少排便失禁的发作。患者每天或者每隔一天灌肠会达到“伪节制（pseudo-continence）”状态，因为远端结肠和直肠没有粪便。可以使用一些专门的导管。这种方法对于长期治疗来说比较简单安全。一项应用闪烁扫描模型的研究证明，在特发性排便失禁患者中，肛门灌洗会导致直肠乙状结肠和降结肠几乎完全排空。中期随访显示有51%的患者在21个月后出现成功预后。然而，在排便失禁和排空障碍患者中，肛门灌洗的最确凿证据会带一系列的脊髓损伤。
排便失禁的手术治疗1注射填充剂
被动失禁患者，例如渗漏和遗粪或者不伴显著EAS缺陷的轻度排便失禁是填充剂治疗的候选者。很多不同生物材料，包括自体脂肪，硅树脂，交联胶原蛋白，透明质酸凝胶聚糖酐，碳涂层珠等，已经用于黏膜下层或括约肌间注射以增强肛门括约肌同时改善失禁状况。
2神经调节疗法
当保守治疗失败时，神经调节疗法是一种具有新引力的治疗选择。神经调节疗法在一定程度上避免了重叠括约肌修补术以及具有高发病率和较差长期疗效的外科手术的应用。
骶神经电刺激这种手术是在局部或全身麻醉的情况下进行。通过骶骨孔S2-S4（最佳S3）置入一个电极以刺激骶神经根。这种手术由两个阶段组成；第一，应用一个或多个测试引线进行经皮神经评估（PNE）。或者，采用延长导线永久性导联，并与一个体外脉冲发生器连接。如果在PNE试验期间，排便失禁显著减少，通常至少50%的永久电极被置入，在臀部置入一个脉冲发生器。脉冲发生器通过外部遥测进行编程。试验期间的结果具有后续成功永久植入的预测价值。
胫后神经调制胫后神经是一种混合感觉运动神经，伴有源于腰骶神经根（L4-上）的传入纤维。刺激是应用石膏电极（TTNS）经皮传递或者采用针电极经皮传递。将电极是放置在内踝上，地面电极放置在同侧腿上。各种治疗方案被应用范围从4周到12周之间，预定的刺激时间从每日一次或每周一次不等。刺激方案之间的比较显示较为频繁的刺激时间会带来更好的疗效。
3括约肌成形术
用来重建EAS缺陷的括约肌成形术一直是记录外括约肌缺陷后排便失禁的标准治疗。据报道，高达86%的患者排便失禁短期改善。3个月后，几乎三分之二的患者有良好的结果，伴有生活质量改善。然而，一些回顾性研究显示功能性长期预后恶化。5-10年后，只有25-40%的患者表现一致。
4顺行节制性灌肠
Malone和同事们于年在排便失禁的儿童中首次描述通过一种阑尾造口术的顺行节制性灌肠。这种方法旨在通过控制结肠排空避免排便失禁。顺行灌肠对肛门直肠畸形或神经障碍儿童的排便失禁效果良好。目前关于成年人的数据较少，但是长期结果的数据显示成功率约为75%。阑尾切除术后狭窄，从造口和手术感染部位的黏液或肠内容物渗漏是常见的并发症，可能需要手术修补。
5腹腔镜下腹直肠固定术
腹腔镜下腹直肠固定术被引入用于治疗高级别直肠套叠，与全层直肠脱垂相比较，预后良好。关于这项手术的研究仍然很少，在研究设计上仅有观察性研究，1年随访期。来自全层直肠脱垂的治疗报告显示并发症包括慢性盆腔痛和网状组织侵蚀。
6射频能量传递术
给肛管通过温度控制射频能量方式的排便失禁治疗首次在年进行描述，命名为SECCA手术。这种技术简单，通过肛门镜将射频能量传递到括约肌。一项近期综述认为选择适当患者可以至少6个月改善排便失禁症状和生活质量，有些时候似乎可以延续至5年。然而，接受这种治疗的患者数量较少，只有39例患者接受随访。一项近期发表的动物研究发现，SECCA会引起IAS和EAS重建而非纤维化和瘢痕。
7括约肌手术
对任何治疗方案不能达到满意的严重排便失禁患者可以考虑括约肌手术例如股薄肌转位（动力性股薄肌成形术），人工肠括约肌或磁性肛门括约肌植入。这些手术的外科技术是复杂的，只能在部分已选择的中心开展。
8结肠造口术
如果其他治疗失败或者患者不适合之前描述的保守或手术方式，结肠造口术是治疗排便失禁的最后一个选项。患者通常不愿意接受结肠造口术，因为造口会影响生活质量。一些研究表明大部分情况下结肠造口实际上会提高生活质量。一项横断面分析显示，如果患者因排便失禁接受造口会带来一般生活质量和排便失禁-相关生活质量评分的改善。在其他回顾性研究中，80%的排便失禁患者表示他们会选择再次造口。
排便失禁管理的治疗模式
排便失禁标准管理遵循循序渐进来达到接受干预治疗的患者的满意度（图1）。详细病史和体格检查是强制性的，在大多数患者中应该在内镜前进行。
流程图1排便失禁管理模式。SNS，骶神经刺激；PTNS，应用针电极经皮置入
饮食建议，补充膳食纤维和止泻药通常作为一线治疗尝试。一些患者可能会从肛门塞，灌肠或生物反馈中获益。结肠灌洗在神经性障碍引起排便失禁的患者特别有效，但也在一些其他病例中尝试。填充剂注射可以提供给被动排便失禁的患者，但是长期结果不令人信服。SNS是具有良好长期结果和可接受程度并发症的排便失禁治疗的方式。胫后神经调节的作用尚未得到解决。SECCA手术在很多中心不是一种标准术式，在进入治疗模式前还需要进一步研究。复杂的手术干预例如股薄肌转位或人工括约肌植入仅在高度选择的患者中考虑，这些方式仅在国际上几个中心提供。最后，结肠造口术应该在对上述描述方案不响应的严重排便失禁患者中考虑（图1）。
（完）
医脉通编译自：Managementofpatientswithfaecalincontinence，TherapAdvGastroenterol，Jan;9(1)：86-97
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