第四节肛周脓肿
肛管直肠周围软组织或其周围间隙发生急慢性化脓性感染并形成脓肿的疾病，称为肛管直肠周围脓肿或肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。中医称为肛门周围痈疽，简称肛痈。由于发生的部位不同，可有不同的名称，如肛门皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等。中医学对本病也有不同的称谓，如生于大肠尽处，有脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等；生于尾骨前长强穴者名涌泉疽、鹳口疽等。因肛窦肛腺感染所致的瘘管性脓肿最多，占肛周脓肿95%左右，可发生于任何年龄，青壮年居多，尤以男性为多见。其特点是发病急骤，疼痛剧烈，伴发热，自行破溃或手术切开引流后可形成肛瘘。若不根治或处理不当，即进入脓肿-肛瘘-脓肿-肛瘘的恶性循环而经久不愈，使病情复杂化。
1.西医病因病理现代医学认为，本病的发生主要是与肛门直肠的解剖结构和局部感染有关。肛门直肠周围脓肿多由肛窦炎和肛腺炎所引起，肛窦、肛腺导管、肛腺是感染的主要途径。患有全身性疾病如糖尿病、白血病、再生障碍性贫血、营养不良导致机体抗感染能力低下也易发肛周脓肿。有学者认为，发此病与雄激素变化、胚胎发育及免疫学因素等有关。
另外有些病灶感染并非来自肛腺，而是来自肛管和肛门皮肤擦伤等异物损伤，肛裂、血栓性外痔破裂、直肠狭窄、结核病、溃疡性结肠炎或克罗恩病等，也可来自于肛门手术如内痔或直肠脱垂药物注射、油质麻醉剂或酒类注射治疗肛门瘙痒症等。肛周脓肿的病原菌主要有需氧菌和厌氧菌两大类。
2.中医病因病机中医学认为，本病的发生与气血的关系极为密切，气血壅滞是肛痈的基本病机，多由湿热下注，湿热火毒之邪壅遏气血，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐发为痈疽。其中有虚实之分，实证多因过食醇酒厚味，湿浊不化而生；虚证多因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成，或病后体虚并发。具体包括饮食不节、房事失调、外感六淫、情志失调、负重远行、勤劳辛苦、妊娠、虚痨久嗽、便秘等。
根据脓肿发生的部位深浅不同，其临床表现各异。肛提肌以上间隙的脓肿，位置深，腔隙大，表现为全身感染症状重、局部症状轻，一般肛门周围多无异常，但直肠指诊可发现在直肠壁外有压痛、隆起或质韧肿物，甚至有波动感。肛提肌以下间隙的脓肿，部位浅而易见，局部红肿热痛明显，全身症状轻。
现将各类脓肿的症状及体征分述如下：
1.肛提肌以上间隙脓肿
（1）骨盆直肠间隙脓肿：骨盆直肠间隙脓肿是一种少见的类型，位于肛提肌以上，位置深隐，发病缓慢，自觉直肠内有沉重坠胀感，有时排便不畅，排尿困难。肛门周围多无异常，指诊可及直肠内灼热，直肠侧壁饱满隆起，有压痛和波动感，直肠腔内B超或配合局部穿刺可明确诊断。
（2）直肠后间隙脓肿：直肠后间隙脓肿位于骶骨与直肠之间，这类脓肿可向上穿入盆腔，向下穿入坐骨直肠间隙内。初始临床表现也以全身感染症状为主，如畏寒、发热、头痛、疲倦和食欲下降，但直肠内常有重坠感，骶尾部有酸痛并可放射到臀部及两侧大腿股部后方。指诊时发现直肠后方有隆起、压痛和波动感。
（3）直肠黏膜下脓肿：直肠黏膜下脓肿位于直肠黏膜和肌层间的结缔组织内，较少见，一般较小，多位于直肠下部的后方或侧方。肛门外无明显病症，肛门内有沉重坠胀感，排便、行走时疼痛加重。指检直肠壁上可及卵圆形隆起，有触痛和波动感，脓肿可向上下蔓延，常自行破溃，由肛窦或直肠黏膜穿入肠腔形成内瘘。
2.肛提肌以下间隙脓肿
（1）坐骨直肠间隙脓肿：较为常见，占肛门直肠周围脓肿的15％～25％。脓肿可为单侧或双侧，初起时有肛门直肠疼痛坠胀感，继而有头痛、倦怠、食欲不振进而发热恶寒等较为明显全身症状。随着炎症的加剧，臀部红肿逐渐明显，范围逐渐增大，触痛逐渐加剧，排便时疼痛剧烈，可有反射性排尿困难。
（2）肛管前间隙脓肿：肛管前间隙脓肿有浅、深两种。浅部脓肿感染仅局限于皮下组织，表现多为局部皮肤红肿疼痛。肛管前深间隙与两侧坐骨直肠间隙相通，当感染处理不当时，可发生前蹄铁型脓肿。
（3）肛管后间隙脓肿：肛管后间隙脓肿也有浅、深两种。浅部脓肿是位于肛尾韧带和皮肤之间的肛管后浅间隙感染所致。其表现是肛门与尾骨之间皮肤红肿和疼痛，患者端坐受限，排便时疼痛，可以穿破皮肤形成肛门后位浅表的肛瘘。深部脓肿是肛尾韧带与肛提肌之间的肛管后深间隙感染化脓而成。其表现为肛门直肠后部钝痛和坠胀，排便时加剧。由于感染位置较深，因此皮肤表面红肿不显著，指检肛管后上方饱满，有时可触及波动感。脓肿可穿破皮肤形成肛瘘，也可向一侧或两侧坐骨直肠间隙扩展形成蹄铁型脓肿。
（4）肛周皮下间隙脓肿：是最常见的脓肿，占肛门直肠周围脓肿的40％～45％。此型脓肿距肛缘较近，常位于肛门两侧皮下。肛门局部红肿并持续性坠胀、胀痛，排便、活动后疼痛加剧，成脓后常有跳痛感。全身感染症状常不明显。脓肿初起时，红肿区域较局限，局部发硬和明显触痛，继而有波动应指感。脓肿自行破溃后可形成低位肛瘘，若自隐窝内破溃，易形成“内盲瘘”。
1.一般检查根据白细胞总数及分类计数，可判断感染的程度。将抽取的脓液进行细菌培养和药敏试验，为术后选择抗生素治疗提供依据。
2.超声检查超声检查对肛周脓肿早期诊断有重要意义，操作简单，使用方便。体表超声可避免腔内超声的痛苦。采用普通探头也可以对脓腔定位，采用高频探头时可以准确地判断脓肿位置、大小、分布，甚至对微小脓肿也能发现，如未探及脓肿则不可盲目切开。腔内超声检查可以判断高位肌间脓肿的位置、容积、脓肿与周围组织的解剖关系，甚至找到脓肿内口。其超声表现为肛管直肠周围软组织低回声或液性暗区，为圆形或椭圆形，亦有不规则形，边界模糊不清。低回声区内有时可见血流。
3.X线检查如高位脓肿定位不准确，可先穿刺抽脓，然后向脓腔内注入造影剂进行摄片，有助于了解脓肿的位置、深浅、大小、形状和扩散途径。
4.MRI检查对于诊断不明确的病例，如有条件，也可行MRI检查，可以无损伤准确快捷地对患者病灶的部位、大小、范围做出判定，指导后续治疗。
5.病理学检查如疑有特异性感染或恶性肿瘤，术中可取脓腔壁进行病理学检查，以明确病变性质。
1.诊断肛周脓肿根据其病史、症状、体征，结合实验室检查，多能做出诊断。确诊为肛周脓肿后，常需对脓肿的部位及性质等做出判断，方能全面掌握病情，指导治疗。
（1）局部红肿疼痛，指诊可触及压痛性肿块或有波动感，局部穿刺可抽出脓液，且无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛管直肠周围脓肿。
（2）出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部红肿不明显者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛管直肠周围脓肿。
2.鉴别诊断
（1）肛门周围皮肤感染：肛门周围毛囊炎和疖肿等皮肤感染范围局限，顶端有脓栓，感染与肛门直肠无关，与肛窦无病理联系，所以没有直肠或肛管坠胀感，排便影响不大，破溃后不形成肛瘘。肛旁皮脂腺囊肿感染，也可见肛旁红肿热痛，但追问病史一般在感染前局部即有肿物，呈圆形，肿块中央有堵塞的粗大毛孔形成的小黑点，肿物与皮肤粘连，本病肛内无原发内口，故肛内无压痛点，溃后也不形成肛瘘。
（2）骶前囊肿和囊性畸胎瘤感染：成年人骶前囊肿和隐匿性骶前畸胎瘤感染也常被误诊为肛周脓肿。详细询问病史一般都能发现某些骶前肿物的迹象。骶前畸胎瘤：较小的畸胎瘤，其症状与直肠后脓肿早期相似，但指诊可于直肠后有肿块，光滑，分叶，无明显压痛，有囊性感，X线检查，将直肠推向前方或一侧，可见骶骨与直肠之间的组织增厚，内有不定型的散布不均匀钙化阴影和尾骨移位。
（3）盆腔骨结核：少数骶髂关节结核、耻骨坐骨支结核造成的流注性结核性脓肿可以出现在肛周。一旦发生感染就容易和肛周脓肿混淆。脓肿初显时炎症表现不明显，病程长，有全身症状，骨质有变化，炎症与肛门直肠无病理联系。
（4）肛门会阴部急性坏死性筋膜炎：肛门或会阴部由于细菌感染而使肛门周围大面积组织坏死，有的形成瘘管。此病病变范围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前可侵及阴囊、腹壁，也可波及下肢，处理不及时可有生命危险。
（5）化脓性汗腺炎：多在肛门周围皮下，脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性瘘管并存，脓液黏稠，呈白粉粥样，有臭味，炎症及瘘管与肛门直肠无病理联系。
（6）克罗恩病：克罗恩病发生肛门脓肿占20％左右，肛门常有肛裂与瘘口。局部红肿，多能自溃，但无明显疼痛及全身症状，病理可明确诊断。
此外，还应与泌尿生殖器官炎症、结核性脓肿、肛管直肠癌、血栓外痔、子宫内膜异位症、阴茎海绵体炎、平滑肌瘤等疾病鉴别。
3.分类肛周脓肿有多种分类方法，常用的分类方法有：
（1）根据脓肿的病因及病势分类：分为瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿。凡经肛窦、肛腺感染所致并发展为肛瘘者为瘘管性脓肿；若感染与肛窦、肛腺无关，不发展为肛瘘的为非瘘管性脓肿。
（2）根据病原菌性质可分为非特异性脓肿和特异性脓肿两类。临床上非特异性致病菌感染所致肛周脓肿占多数，而特异性致病菌如结核杆菌、淋病双球菌、梅毒螺旋体、放线菌等所致感染常被忽略，需引起重视。
（3）根据病变的部位分类：以肛提肌为界，分为低位脓肿、高位脓肿、高低复合位脓肿。其中低位脓肿包括肛门皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前（浅、深）间隙脓肿、肛管后（浅、深）间隙脓肿及低位马蹄型脓肿。高位脓肿分为骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下间隙脓肿、高位括约肌间隙脓肿及高位马蹄形脓肿。若肛提肌上下各有一个或多个间隙发生感染，则称为高低复合位脓肿。
1.西药治疗有效抗生素的运用可控制炎症的局限或获得暂时好转。
（1）局部药物治疗：洗必泰痔疮栓纳肛。
（2）全身药物治疗：选用的药物有甲硝唑、氟哌酸、庆大霉素、磺胺类、链霉素等。
2.手术治疗对于因腺性感染所致的肛周脓肿可参考下列方法治疗，而非腺性感染所致的肛周脓肿要在治疗脓肿的同时，注意对原发疾病的处理。
（1）单纯切开引流术
①适应证：适用于脓腔位置、感染部位或原发疾病不明确的肛管直肠周围脓肿。
②手术方法：局麻或静脉复合麻醉后，在脓肿中心对应肛门呈放射状切口，将脓尽量放净后，脓腔内填塞油纱条，外盖纱布，胶布固定。
（2）根治性切开引流术
①适应证：适用于低位肛管直肠周围脓肿。
②禁忌证：高位肛管直肠周围脓肿。
③手术方法：骶管麻醉下，先行脓肿切开引流，再彻底冲洗脓腔，充分打开脓腔间隔，然后持球头探针从切口处向肛内探入，仔细寻找内口，并由内口探出，于探针下引入有槽探针，切开内外口之间的组织，修剪创缘，使之引流通畅，查无活动性出血，凡士林纱布条嵌入创面，塔形纱布包扎，丁字带固定。
（3）一次切开挂线术
①适应证：适用于高位肛管直肠周围脓肿。小儿脓肿也采用此法。
②手术方法：骶管麻醉下，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织，充分引出脓汁，以示指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，轻柔仔细地向肛内探查，同时以另一示指在肛内做引导，寻找内口。若未探通，在黏膜最薄处穿出，并带橡皮筋，一端从内口进入，另一端从脓腔穿出，切开欲挂线部位表面皮肤后，将橡皮筋两端合拢，松紧适宜后，在靠近结扎组织的表面用丝线结扎。修剪创缘防止桥形愈合，查无活动出血点，脓腔内嵌入凡士林纱布条，塔形纱布压迫，丁字带固定。
（4）放射状多切口引流术
①适应证：马蹄型脓肿（多间隙脓肿），如肛管后间隙脓肿合并单侧或双侧坐骨直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿合并骨盆直肠间隙脓肿等。
②手术方法：骶管麻醉下，视脓腔范围在肛缘外2～2.5cm处，即肛门括约肌外侧选2～5处行放射状切口，切开脓腔，放出脓液。食指进入脓腔，分开脓腔间隔使各引流切口互通。探针寻找内口或可疑肛窦，确认内口后，经内口穿出，沿探针切开内口，与外切口相连，作为主引流口。如脓肿位于肛提肌以上，可给予挂线。清除脓腔坏死组织，但脓腔不宜过度搔挂，以免出血。适当修剪切口使引流通畅。双氧水、生理盐水冲洗脓腔，脓腔内放置凡士林纱条，塔形纱布压迫，丁字带固定。
（5）术后处理：每日患者便后可用硝矾洗剂熏洗坐浴，按时换药，注意创面彻底引流，不留死腔，防止假性愈合，挂线的适度缚紧橡皮筋。
3.辨证治疗
（1）火毒蕴结证
证候：肛周突然肿痛，持续加重，肛周红肿，触痛明显，质硬，表面焮热；伴有恶寒，发热，便秘，尿赤；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮合黄连解毒汤加减。
（2）热毒炽盛证
证候：肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难；舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。
（3）阴虚毒恋证
证候：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛；伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗；舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。
4.中医外治
（1）初起：实证可选用黄连膏外敷；位置深隐者可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
（2）成脓：宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
（3）溃后：可用硝矾洗剂便后熏洗创面。另外对于脓未净的创面，用油纱条蘸提脓祛腐的九一丹引流；脓净的创面，改用油纱条蘸生肌敛疮的生肌散外敷；日久成漏者，按肛瘘处理。
（1）少食辛辣、油炙煎炒、肥腻、酒等刺激性食物，防止便秘和腹泻。
（2）注意肛门清洁卫生，锻炼身体，增强抗病能力。
（3）积极预防和治疗痢疾、肠炎、肛裂、肛窦炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内痔、外痔等肛门直肠疾病，以防感染形成脓肿。
（4）肛门会阴部损伤应及时处理。
（5）如有肛门坠胀、疼痛不适、分泌物等症状，应及时检查，早期治疗。
（6）患病后应注意卧床休息，减少活动，积极配合治疗。
赞赏
转载请注明：http://www.jituant.com/djhw/2249.html
