当前位置： 大便失禁怎么回事 > 非典型大便失禁 > 护考专项1基础护理90条必考点
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主观资料和客观资料的鉴别:主观即为他所想（病人的感受——头晕），客观即为我所查（观察和检查——体温）。医生查体获得的资料不属于客观资料。
护士职业损伤最常见的是锐器伤。
发生针刺伤时，应从伤口近心端向远心端挤压血液，禁止伤口局部挤压或按压。
化疗药物外漏:药液-吸附；药粉-湿纱布抹擦；药液溅到工作服-更换；药液溅到皮肤-肥皂水和清水清洗。
门诊的护理工作:预检分诊；安排候诊和就诊；开展健康教育；实施治疗；严格消毒隔离；保健门诊工作。如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人——安排提前就诊或送急诊室处理。
急诊的护理工作:遇有危重病人——通知医生和护士；遇有灾害性事件——通知护士长和有关科室；遇有法律纠纷、交通事故、刑事案件——医院的保卫部门或公安部门。
急救物品的“五定”:定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修。
四轻:说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。
住院环境:
病区理想声音强度在35～40dB。
病床之间的距离不少于1m。
定时通风30min/次。
一般病室的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房的室温为22～24℃为宜，相对湿度以50%～60%。
声音强度:
≥90dB——焦躁易怒、头晕耳鸣；
≥dB——听力丧失或永久性失聪。
异常温度和湿度:
①室温过高时，抑制散热呼吸阻。
②室温过低时，肌肉紧张易受凉。
③湿度过高时，细菌繁殖增感染；排尿增多肾负担。
④湿度过低时，空气干燥口咽痛。
住院处的护理:
（1）办理入院手续；（2）进行卫生处置；（3）护送病人入病区。
入院病历排序:
体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。
出院病历排序:
住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。
中凹卧位:
头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。适用于休克病人。
半坐卧位:
胸腹盆腔手术后-使感染局限化；腹部手术后-减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛；面部术后-减少局部出血；心肺疾患-改善呼吸；疾病恢复期。
端坐卧位:
适用于急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作。
头低足高位:
十二指肠引流；胎膜早破时防止脐带脱垂。
头高足低位:
开颅术后；减轻颅内压，以预防脑水肿。
右侧卧位:
新生儿哺乳后取右侧卧位，防止溢乳；阿米巴痢疾灌肠取右侧卧位。
煮沸消毒法:
水沸开始计时，在水中加碳酸氢钠，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。
戊二醛:
可使用14天。加入0.5%亚硝酸钠防锈。内镜消毒时间60min。
纯乳酸熏蒸法:
每立方米0.12ml，加等量水，时间30～min。
无菌持物钳（镊）消毒液液面需浸没轴节以上2～3cm或镊子1/2处。
无菌用品有效期:
无菌包开启后-24h；无菌盘-4h；无菌物品-7天。
压疮好发部位:
仰卧位最常发生于骶尾部。坐位:发生于坐骨结节。
擦浴温度:
坐浴水温为40～45℃；
热湿敷水温为50～60℃；
乙醇擦浴的水温是30℃。
冷疗用于高热病人降温时的温水擦浴的水温是32～34℃。
压疮分期及处理:
淤血红润期（Ⅰ期）-红、肿、热；
炎性浸润期（Ⅱ期）-硬结和水疱，抽出疱内液体，勿剪表皮；
浅度溃疡期（Ⅲ期）-流脓剧痛；
坏死溃疡期（Ⅳ期）-脓性感染、祛腐生新。
热型:
稽留热:高热波动小，24小时波动范围不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。
弛张热见于败血症。
间歇热见于疟疾。
不规则热见于流感和肿瘤。
降温措施:
超过39.O℃，可用冰袋冷敷头部；
体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。
绌脉:
脉率少于心率。见于房颤。
潮式呼吸:
又称陈-施呼吸。见于脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒。
间断呼吸:
又称比毕奥呼吸。呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭。
深度呼吸:
又称库斯莫呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代酸。
血压测量的“四定”:
定时间、定部位、定体位、定血压计。1kPa=7.5mmHg。
测量血压时的袖带干扰因素:
（1）过窄、过松值偏高；
（2）过宽、过紧值偏低。松糕（高）鞋，窄高跟。（袖带过松、过窄，则血压值偏高；反之）
特殊呼吸气味:
烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒；
大蒜味-有机磷农药中毒；
肝腥臭味-肝性脑病；
尿臭味-慢性肾衰竭、尿毒症；
痰液恶臭-厌氧菌。
鼻饲管测量方法
（1）从前额发际线到剑突的距离；
（2）从鼻尖至耳垂再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约45～55cm。
证实胃管在胃内的方法:
（1）回抽出胃液。
（2）导管末端放入水中，无气泡逸出。
（3）气过水声。
昏迷患者当胃管插至10～15cm时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。
禁忌用冷的部位:
（1）枕后、耳廓、阴囊处:用冷易引起冻伤。
（2）心前区:用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐。
（3）腹部:用冷易引起腹泻。
（4）足底:引起一过性的冠状动脉收缩。
少尿:
指24h尿量＜ml或每小时＜17ml。常见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人。
无尿或尿闭:
指24h尿量＜ml或12小时内无尿。见于严重的心脏、肾脏疾病和休克等病人。
尿液颜色异常:
肉眼血尿（红色或棕色）；胆红素尿（黄褐色）；乳糜尿（乳白色）；血红蛋白尿（酱油色或深茶色）；脓尿（白色混浊）。
男性插尿管时提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯消失，以利插管）。
大量不保留灌肠溶液温度:39～41℃，降温时温度为28～32℃，中暑病人可用4℃的0.9%氯化钠溶液。肛管轻轻插入直肠7～10cm。
保留灌肠:肛管插入直肠15～20cm。药量不超过ml，温度为38℃。保留时间1小时以上。
肛管排气法:肛管前端插入直肠15～18cm，一般不超过20min。
粪便颜色:
上消化道出血——柏油样便；
下消化道出血——暗红色便；
胆道完全阻塞——陶土色便；
阿米巴痢疾或肠套叠——果酱样便；
粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出——肛裂或痔疮出血。
药物吸收顺序依次为:
气雾吸入＞舌下含服＞直肠给药＞肌内注射＞皮下注射＞口服给药＞皮肤给药（除外动、静脉注射）
强心苷服用前测脉率、心率。磺胺类服后多饮水。
雾化常用药物:
预防和控制呼吸道感染（庆大霉素）。解除支气管痉挛（氨茶碱、沙丁胺醇）。稀化痰液，帮助祛痰（α-糜蛋白酶）。减轻呼吸道黏膜水肿（地塞米松）。
皮内注射法（ID）5°角。皮下注射法（H）30°～40°角。肌内注射法（IM/im）90°角。
青霉素过敏性休克的处理:
立即停药，就地抢救，皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，氧气吸入。链霉素过敏处理:同青霉素过敏，并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml
各类皮试液的标准（皮试的使用量是0.1ml，注意单位）
青霉素:U/ml；链霉素:U/ml；破伤风抗毒素:IU/ml细胞色素C:0.75mg/ml；普鲁卡因:2.5mg/ml
记忆口诀:青霉皮试二百五；链霉皮试两千五；破伤风是一百五；普鲁卡因二点五；细胞色素点75。
右旋糖酐:
a.中分子右旋糖酐:可提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；b.低分子右旋糖酐:可降低血液黏稠度，改善微循环。
输液速度计算公式:
输液时间（分钟）＝[输液总量（ml）×滴系数]/每分钟滴数]
溶液不滴的原因及处理:
（1）针头原因:①针头滑出血管外，液体注入皮下组织（肿胀、疼痛，重新穿刺）；②针头斜面紧贴血管壁（调整针头位置或变换肢体位置）；③针头阻塞。挤压输液管，有阻力，无回血。（重新穿刺）
（2）压力过低。（抬高位置）
（3）静脉痉挛。（热敷）
急性肺水肿:胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。措施:停止输液，联系医生。端坐位，两腿下垂，四肢轮流结扎，20%～30%乙醇湿化高流量吸氧（减低肺泡内泡沫的表面张力）。
输液反应-静脉炎:静脉走向出现条索状红线。患肢抬高并制动，局部用95%乙醇或50%硫酸镁行热湿敷。
输液反应-空气栓塞:胸骨后疼痛，有濒死感。心前区可闻及“水泡声”。采取左侧卧位并头低足高位，吸氧。
库存血:2～6℃可保存2～3周，大量输注时，可引起高血钾症和酸中毒。
最严重的输血反应是溶血反应。输血10～15ml后症状即可出现头胀痛、四肢麻木、胸闷；中期出现黄疸和血红蛋白尿（酱油色）；后期急性肾衰竭。处理:停止输血；双侧腰部封闭并热敷；注射碳酸氢钠碱化尿液。
大量输血后反应:手足抽搐、出血倾向、血压下降等。措施:10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml静注。
血培养标本:一般血培养取血5ml；亚急性细菌性心内膜炎病人，应取血10～15ml。
12小时或24小时尿标本目的:用于各种定量检查，如钠、钾、氯、肌酐、肌酸、17-羟类固醇、17-酮类固醇、尿糖、尿蛋白定量及尿浓缩查结核杆菌等。
常用防腐剂的作用及用法
名称作用用法临床应用甲醛固定尿液中有机成分，防腐每ml尿液中加mg/L甲醛0.5ml艾迪计数浓盐酸使尿液保持在酸性环境中，防止尿液中激素被氧化，防腐使尿液保持在酸性环境中，防止尿液中激素被氧化，防腐17-羟类固醇、17-酮类固醇甲苯可形成一薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染，以保持尿液的化学成分不变应在第一次尿液倒入后再加，按每ml尿液加甲苯0.5ml（甲苯浓度5～20ml/L）尿蛋白定量、尿糖定量及钾、钠、氯、肌酐、肌酸定量正常瞳孔直径为2～5mm。双侧瞳孔缩小:见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大:见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等。
氧气筒“四防”，即防震、防火、防热、防油。
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。
吸氧方式:鼻塞法-长期吸氧者；头罩法-患儿；面罩法-张口呼吸及病情较重者；漏斗法-婴幼儿或气管切开者；氧气枕法-转运途中。
吸痰时负压为40.0～53.3kPa，小儿应小于40kPa。每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧。
洗胃法:6h内最佳。口服催吐法（清醒可配合）
各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）和禁忌药物
中毒药物灌洗溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶碱性物5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶氰化物口服3%过氧化氢溶液后引吐，1:00～1:00高锰酸钾洗胃敌敌畏2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1:00～1:00高锰酸钾洗胃、、（乐果）2%～4%碳酸氢钠洗胃高锰酸钾敌百虫1%盐水或清水洗胃、1:00～1:00高锰酸钾洗胃碱性药物DDT、温开水或0.9%氯化钠溶液洗胃，50%硫酸镁导泻油性泻药巴比妥类（安眠药）1:00～1:00高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼（雷米封）1:00～1:00高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻低钾血症:
①肌无力（最早出现，首先四肢）；
②消化道功能障碍（恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹）；
③心脏功能异常（心动过速、血压下降、室颤和停搏）；
④代谢性醎中毒和反常性酸性尿。
水电解质紊乱:
低渗性缺水（失钠＞失水，血清钠低于mmol/L）。
高渗性缺水（失水＞失钠，血清钠高于mmol/L）。
等渗性缺水（最常见）①等渗性缺水:等渗盐或平衡盐补充血容量。②低渗性缺水:轻中度——5%葡萄糖盐溶液；重度——iv高渗盐水。
③高渗性缺水:饮水及iv补5%葡萄糖溶液，适当补钠。
酸碱平衡失调简易判断
PH:正常值:7.40±0.05。异常情况:PH↑——碱中毒；PH↓——酸中毒。
PaO2:判断有无呼吸衰竭、缺氧情况。＜80mmHg——低氧血症。
PaCO2:判断呼吸性酸碱中毒指标。正常值:35～45mmHg，平均值:40mmHg。异常情况:PaCO2↑——呼酸；PaCO2↓——呼碱。
死亡过程的分期
（1）濒死期:临终状态，可逆。
（2）临床死亡期:5～6分钟内可复苏。
（3）生物学死亡期:不可逆。
脑死亡的判断标准:
①无感受性和无反应性。②无运动、无呼吸。③无反射。④脑电波平坦。
尸体护理:头下垫一枕头，以防面部淤血变色。
生物学死亡期的尸体现象
（1）尸冷:最先发生。死亡≤10小时每小时降1℃，≥10小时每小时降0.5℃；24小时左右，尸温与环境温度相同。
（2）尸斑:出现时间是死亡后2～4小时。（尸体仰卧，头下垫一枕头，以防面部淤血变色）
（3）尸僵:死后1～3小时开始出现，4～6小时发展到全身，12～16小时发展至高峰，24小时尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称尸僵缓解。
（4）尸体腐败:死亡24小时后出现。尸绿在死后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹最后波及全身。
口头医嘱:仅抢救时，复述一遍，确认无误，才可执行。抢救结束后6小时内据实补记，并注明。
医嘱的种类
（1）长期医嘱:有效时间在24小时以上。
（2）临时医嘱:有效时间在24小时以内，一般只执行1次。
（3）备用医嘱:必要时使用。包括长期备用医嘱（prn）（有效时间24小时以上）和临时备用医嘱（sos）（12小时内有效。只一次）。
体温符号:
口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“〇”表示。
脉搏曲线:脉搏以红“●”表示，心率以红“〇”表示，相邻符号用红线相连。脉搏短绌者，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。
大便次数:
①如未解大便记“0”；
②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12表示自行排E便1次，灌肠后排便两次，0/E表示灌肠后无大便；
③大便失禁记为“*”。
④“☆”表示人工肛门。
交班报告的顺序:出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重。
腹痛性质:肠梗阻-阵发性胀痛或绞痛；急性胰腺炎-上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛；胆石症-阵发性绞痛；蛔虫症-阵发性剑突下钻顶样疼痛。
腹痛部位:急性阑尾炎-右下腹；胆石症、肝脓肿-右上腹；结肠疾病-下腹或左下腹；异位妊娠破裂下腹部；胃炎或胃溃疡-中上腹持续性隐痛；胃癌疼痛无规律。
咯血:每日咯血量＜ml为小量，～ml为中等量，＞ml为大量。
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