团体商业保险福利手册商业补充医疗险1

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员工团体商业保险福利手册

………………………………………………………………………5一、前言

为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益，为您在点米网络科技股份有限公司（以下简称“点米科技”）参保了团体员工福利综合保障计划（内含意外身故、意外伤残、普通门急诊、住院医疗、牙科及女性生育医疗保障责任）。为帮助您更清楚地了解保险福利和索赔的操作流程，特制订此手册，请您详细阅读以下内容。

若您对本手册的说明或解释有疑问，请致电客服热线或者联系点米科技服务专员。

二、联系方式

■点米网络科技股份有限公司服务热线

-（本热线全国范围手机和固话都可拨打）

三、您需要特别留意的事项

1.您索赔时，须按“索赔资料要求”（请参阅第20题内容）提供索赔资料。

l若同时有年5月1日（含）之前和年6月1日之后的就诊费用需要索赔，请务必分开填写《索赔申请表》并分别装订。

l为确保您的权益，请务必在索赔申请表下方签名栏亲笔签上本人的姓名。

l为防止任何遗漏导致可能的理赔争议，建议您索赔时复印费用收据并保留复印件。

2.索赔周期

被保险人的门诊医疗费应在当次治疗结束后的三个月内索赔；住院费用应在出院后六个月内索赔；女性生育险应在整个医疗过程结束后的六个月内索赔。

.赔款支付

医疗理赔金额将通过银行自动转账方式转至员工本人的账户。

四、常见问题和服务指引

（一）保险利益

（请仔细阅读以下内容，以了解各项具体保障和要求。）

l保险利益表（保险期间：年6月1日零时至年5月1日二十四时）

单位：人民币(元)

保障内容

赔偿额度

意外身故、伤残责任

全年医疗赔偿限额（不含生育）

20,

门诊费用赔偿比例

90%

每日门诊费用限额（不含检查费）

门诊检查费每日限额

每次门诊绝对免赔额

65元/次

住院费用赔偿比例

每次住院检查费限额

住院床位费每日限额

生育保险

（限额）

生育报销比例

90%

生育每日床位限额

（二）保险福利问答

为方便您理解本手册相关内容，请您留意以下名称及含义：

n被保险人：身体健康的18至65岁的在职员工；

n保险公司：本手册内容里所指的保险公司为利安人寿保险有限公司。

01.问：我是参保职工，公司为我购买了哪些商业保险？

答：公司提供了全面的保障，为您投保了利安团体意外伤害保险(B款)、住院费用补偿团体医疗保险、附加门急诊团体医疗保险。其中，利安团体意外伤害保险为您提供了全球二十四小时的人身意外保障；住院费用补偿团体医疗保险、附加门急诊团体医疗保险为您提供了中国大陆境内二十四小时的医疗保障。

02.问：什么是团体意外伤害保险？

答：团体意外伤害保险为被保险人因意外伤害造成的身故以及伤残由保险公司提供一定的经济补偿。因此，此项保险可以弥补遭受意外伤害时个人和家庭遭受的经济损失。

0.问：团体意外伤害保险是怎样赔付的？

答：

（1）每一被保险人的保险金额为10万。

（2）被保险人在合同有效期内因遭受意外伤害身故的，按保险金额给付保险金。

（）被保险人在合同有效期内因遭受意外伤害伤残的，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔〕88号，以下简称“评定标准”，具体详见附件）所列伤残条目，及伤残对应的给付比例给付保险金。当给付的保险金额达到10万元时，对该被保险人的本项保险责任终止。

04.问：团体意外伤害保险中有哪些情况是不能获得补偿的？

答：对任何在下列期间发生的或由下列原因之一而导致被保险人的伤害以致身故、残疾，本公司不承担保险责任：

(1)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

(2)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

()被保险人斗殴，吸食或注射毒品；

(4)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；

(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

(6)被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

(7)被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；

(8)被保险人因精神疾患导致的意外；

(9)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

(10)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

(11)核爆炸、核辐射或核污染；

(12)猝死。

05.问：保险金的受益人是谁？

答：身故保险金的受益人是您指定的受益人或您的法定继承人；伤残保险金、医疗保险金的受益人是您本人。

您可以指定受益人，若您没有指定受益人，则按《中华人民共和国保险法》第六十三条的规定由您的法定继承人继承保险金。

依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

06.问：医疗保险的内容是什么？

答：如果您因疾病医院就诊（包括门诊和住院医疗），医院里所发生的实际的、合理的、且为当地医保范围的必需费用（包括药品费、治疗费、手术费、材料费、检查费和住院床位费等），在保险金额范围内，都可以获得相应比例的赔偿。

07．问：次绝对免赔额是如何计算的？

答：次绝对免赔额的定义为：医院的一个科室就诊计为一次；免赔额通常是一个固定额度，只有当被保险人支付当地医保范围的医疗费用超过这一固定额度，保险人才开始支付发生的医疗费用；对超过免赔额以上的医保范围内费用，按约定的比例和限额给予赔付；

计算逻辑：门诊赔款=（门诊总费用-社保或第三方赔付金额-门诊自费费用-门诊次免赔额）×赔付比例，但不超过门诊日赔付限额；

每次门诊绝对免赔额:65元/次。

08.问：我想知道在哪些情况下，医疗费用不会获得赔偿？

答：因下列原因之一而导致的医疗费用，不负给付保险金的责任：

(1)不属于基本医疗保险规定的诊疗项目范围、医疗服务设施范围及不属于甲、乙类药品的费用。

(2)医院的外宾病区或以同类名称命名的特诊病区所发生的医疗费用。

()未经本公司医院治疗（突发急性病除外），以及在境外及港、澳、台地区接受治疗。

(4)被保险人或连带被保险人自保险生效当日起之前已患的恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、艾滋病、性病等。

(5)被保险人所患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

(6)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

(7)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

(8)被保险人斗殴，吸食或注射毒品；

(9)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；

(10)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

(11)被保险人不孕不育治疗、人工受精、以及由以上原因引起之并发症；

(12)被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；

(1)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

(14)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

(15)核爆炸、核辐射或核污染。

(16)被保险人矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）、一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；

(17)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

(18)非本人就诊或无病症要求医生开药所产生的费用。

（19）被保险人自参加本合同之日起0天内，对于非因遭受意外伤害事故及工伤事故而发生的疾病或症状所导致的住院费用（续保除外），本公司不承担保险责任，这0天的时间称为等待期。

09．问：自付和自费项目是怎样规定的？按照合同约定，保险公司又是如何处理的？

答：自付项目指在社会医疗保险规定范围内，但根据规定需要您本人按比例承担部分费用的药品或治疗项目；而自费项目则是不在社会医疗保险规定范围内，完全需要您自行负担的药品、材料或治疗项目。具体标准以当地社会医疗保险规定为准。对于自付项目，保险公司可以在社会医保支付的基础上，对剩余部分按相应的门诊和住院的约定比例予以赔付。例如：社保用药目录中的乙类药需自付部分依然纳入本公司赔付的范畴。

对于自费项目，保险公司不予赔付。

10.问：我如何知道哪些药品是能获得赔偿的，哪些是自费的呢？

答：目前国内的保险公司都按社保用药目录执行理赔。由于药品目录不断更新，而且所列药品多为化学药品的名称，为了保障您的保险权益，避免保险公司拒赔自费药，我们建议您在就诊时先向医生声明，请其在医保用药目录范围内给您开药，切莫开自费药。

11.问：每次开药有药量限制吗？

答：一般来说常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药不超过十四天。

l请您注意：不管一次性门诊开药量为几天，都只能作为一日门诊处理，赔付上限不能超过相应的每日门诊限额。

l为避免因重复开药而被拒赔，请在药品余医院开药（如有需要）。

l慢性病是指属于当地医保规定的门诊特定项目和纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的指定慢性病。

12.问：我牙齿治疗的费用是否可以获得补偿呢？

答：关于牙科疾病，对于在本合同有效期内发生的、因以下原因导致的牙科门（急）诊费用，本公司按约定的赔付方式进行赔付：

（1）龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；

（2）牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗；

申请赔付的上述医疗费用应当符合当地医保所规定的医保承保范围，且补牙仅限于国产材料。被保险人因洗牙、洁牙、牙齿整形、美容、矫形、镶牙导致的牙科治疗费用不在赔付范围之内。

1．问：假如我是女性员工，我可以获得补偿的生育费用包括哪些？标准是怎样的？

答：在保险期间内，对于已婚女性被保险人，在符合国家计划生育法规条件下所支出的，且符合当地政府制订的职工生育保险实施细则中生育医疗标准的下列生育医疗费用，按90%的比例进行赔付，直至最高赔付限额元：

（1）孕产期检查费；

（2）分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)；

（）流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；

（4）此项责任的药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准按当地的职工生育保险实施细则执行。

（5）此项保险金额不含在医疗保险金额内。对于生育住院期间的床位费，赔偿限额为每人每日RMB80元。

14．问：医院就诊？

答：

（1）一般来讲，您应该在当地医院就诊；医院您还可以选择工作（居住）所在地区（县）医院就诊，但在复诊或情况稳定后须转入社医院进行治疗。

（2）在急诊或急救情况下，您可以在当地任何一医院，但在复诊或病情稳定医院就诊。

（）对于医院的外宾病区、VIP病区、特需门诊、特诊（需）病区、或以同类名称命名的同类病房或病区所发生的医疗费用，利安人寿不予以赔付。

（4）医院就诊但在其他药医院的药房内取药，保险公司不负责此笔费用，因医院的隶属药房。请您在就诊时向医生告知，因您需要索赔，医院隶属药房内给您开药。

温馨提示：根据医保政策的相关规定，医院医保定点资质有门诊定点和住院定点的区分，医院只有门诊医保定点资质或住院医保定点资质。为了保障您的权益，医院进行门诊治疗时，请医院是否有门诊定点资质；住院医院是否有住院定点资质。如果您在没有住医院进行住院治疗，由此产生的相关费用我司不承担责任。

15.问：如果我有医保卡或者有农村合作医疗保险，我的医疗费用该如何报销？

答：由于医疗险全年限额只有2万元，如果员工有医保卡，住院医院进行治疗并使用医保卡先行统筹结算；如果农村合作医疗可以报销，建议先将资料交至农村合作医疗报销后再凭结算单原件和收据复印件来我司索赔。

16.问：如果我因病情需要，需要转院治疗，该怎么办？

答：医院医疗设备或医疗技术条件限制不能有效治疗的、经长期治疗而不能解决问题的、由院方提请转院治疗的。要求转院时，员工应向公司提交书面申请，并附病历和相关检查报告，并在索赔时提供医生会诊的结果和转院证明。

17.问：如果我出差、探亲或旅游在外地，医院就诊呢？

答：在出差、探亲或旅游期间患病,您医院就诊。当地若尚未实施医保的，则须在当地县(区)级或县（区）医院就诊。出现急诊和急救时，医院可供选择的情况下，可不受该县(区)级或县（区）医院规定的限制，医院就诊，索取并保留好所有医疗记录。必要时，公司将核实有关情况。

18．问：什么情况下的门诊治疗才算急诊？

答：以下情况符合急诊要求：

高热（8.5度，小儿9度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痛发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤，其他危、急、重病。

温馨提醒：对于急诊索赔，医院加盖的急诊收费章才有效。

19.问：住院医疗最长时间为多少？

答：住院医疗时间最长天。保险期满后治疗仍未结束的，利安人寿只承担保险期限内约定的保险责任。

（三）常见索赔和理赔问答

20.问：保险索赔需要哪些资料？

答：分几种情况：

■门诊医疗保险索赔：

（1）理赔申请书（需填写完整并签名）；

（2）医疗收据（发票）原件（必须有税务部门监制章、门诊收费专用章）；

（）门诊病历复印件（必要时，公司有权要求被保险人提供原件）：含有主要症状、诊断、诊疗意见、用药记录及医生签名，要复印首页；

（4）处方或门诊药品清单复印件（必要时公司可要求提供原件）；

（5）各种检查化验报告单复印件（必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件）；

（6）意外事故证明（仅针对意外需提供，并由人力资源处盖公章）

（7）其它保险公司认为在必要时需提供的单证。

■住院医疗保险索赔：

（1）理赔申请书（需填写完整并签名）；

（2）医疗收据原件，若已在第三方机构先进行结算报销（包括使用医保卡结算、农村合作医疗结算或在其他保险公司先行报销），可提供该机构的结算单原件及盖有该机构公章的收据复印件；

（）住院费用明细表：指住院期间住院费用明细汇总表，若医院无法提供此资料，需提供长期医嘱或临时医嘱（由于住院费用日清单的总额与收据总金额一般是不一致的，所以日清单无法代替汇总明细清单）。

（4）入院时门诊病历复印件（必要时，公司有权要求被保险人提供原件），要复印病历首页；

（5）出院小结：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

（6）各种检查化验报告单复印件（必要时，公司有权要求被保险人提供原件）；

（7）索赔费用超过一万元，需提交清晰的身份证正反面复印件（签名并注明职业）。

（8）其它保险公司认为在必要时需提供的单证。

■女性员工生育索赔：

（1）理赔申请书（需填写完整并签名）；

（2）医疗费用收据（发票）及费用明细清单的原件；若您已进行医保结算，请提供医保结算单/分割单原件、医疗费用收据及费用明细清单的复印件；

（）门急诊病历或产前检查记录的复印件；医院可能会收存您的产前检查记录原件，请您注意自行复印好保存，以便索赔之用。

（4）出院小结复印件：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

（5）住院费用明细汇总清单复印件：指住院期间每日各项费用明细；

（6）各种检查化验报告单复印件；

（7）提供准生证明复印件；

（8）提供新生儿出生医学证明复印件；

（9）提供结婚证复印件。

温馨提示：

A、索赔流产及终止妊娠费用均需提交结婚证复印件；

B、建议待分娩后再一次性索赔生育费用，若分次索赔，请提供结婚证及准生证。

■意外伤害索赔：

（1）被保险人不幸身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

①.理赔申请书（需填写完整并签名）；

②.投保单位证明(指证明其在事故发生时属于7天酒店员工)；

③.被保险人身份证原件及正反面复印件；

④.受益人身份证原件及正反面复印件；

⑤.受益人与被保险人的关系证明：当地派出所出具的有关证明、户口本、结婚证、出生证等，提交原件及复印件）；

⑥.医院或公安部门等法定机关出具的死亡证明、丧葬证明和户籍注销证明（提交原件及复印件）；

⑦.报警证明及公安部门处理意见原件；

⑧.继承权公证书；

⑨.若领款人不是受益人，或受益人为多人而委托一人办理领款手续时需提供经当地公证处证明的受益人委托书；

⑩.转账银行账户信息（包括开户行、开户地及账号等）及存折或银行卡复印件；

?.如受益人委托第三方领取，则需提供转账授权书原件。

(2)被保险人不幸残疾的，由被保险人本人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料申请给付保险金：

①.理赔申请书（需填写完整并签名）；

②.由法医鉴定中心或交通、劳动部门指定的鉴定机构、医院出具的被保险人残疾程度鉴定书：—－治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）；—－治疗一百八十日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）；—－以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程度及对功能方面的影响被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

③.全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况）等医疗证明；

④.投保人证明。

21.问：索赔申请单应如何填写呢？我提交索赔申请时，有什么需要特别注意的吗？

答：《理赔申请书》填写要求是：

（1）理赔申请书中标记“*”部分需完整填写，医疗险理赔请准确填写原始医疗发票张数及金额。本人须亲笔签名。（2）填写申请单后，须将有关索赔单据和《索赔申请表》用钉书机钉在一起，不要用回形针，以防单据丢失。

以上如有任何一项不符合要求，都有可能导致退单而延误理赔，请您务必留意。

●温馨提醒：

您在填写索赔申请表时，须注明单据份数及相应的金额，以方便专员在收取索赔资料时迅速核对。为防止遗漏导致可能的理赔争执，建议员工索赔时复印费用收据并保留该复印件。另外，有参加农村合作医疗保险的员工需在结案后退回发票原件去报销的，请在理赔申请书抬头空白处注明、说明原因并提供收据复印件，以便在结案后及时退回您的资料。

22.问：对索赔单据有些什么具体规定呢？

答：

（1）索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准：

——含病历首页及首次就诊记录。

——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

——病历上的记录与收据上的收费的项目相符。

——病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请提供书面说明）。

（2）索赔时所提供的发票原件必须符合以下标准：

——医疗卫生收医院收费章及财政专用章。

——收据上的姓名无误（医院医院收费章

确认）

2.问：可否具体解释什么是实际赔付金额？它与索赔金额和核赔金额有什么不同？

答：可以。

索赔金额：是指员工在诊病时实际发生的医疗费用，即在医疗收据上显示的实际支付合计数。

核赔金额：是指保险公司对员工提交的索赔金额进行审核，根据保险合同的规定将索赔金额扣除属于除外责任范围所产生费用和免赔额后的金额。

实际赔付金额：是指实际给付员工的医疗赔款。

我们可以通过以下一个例子理解以上几个定义:例如某员工在门诊就诊产生药费RMB5元,其中自费药为RMB20元,免赔额为RMB65元，则索赔金额为RMB5元；核赔金额为RMB元(RMB5元-RMB20元-RMB65元)；实际赔付金额为RMB元(RMB元按90%比例核算为元，但不超过门诊非检查费日限额RMB元)。

24.问：什么时候能将我的医疗费用赔出呢？

答：您可以在每月将索赔资料单交到人事专员，由他们协助搜集和转交。利安人寿在自收到赔付申请之日起，对符合索赔要求（事实清楚、资料齐备、责任明确和银行帐号信息齐全）的索赔，会在8个工作日内审核出赔付金额并安排转账,接下来通过银行转账把理赔款转到员工个人账户。

25.问：如何避免退单和拒赔的发生？

答：员工应仔细阅读相关要求内容，如需要住院或大病治疗之前，尽可能咨询客户服务代表有关诊疗项目是否可以报销；就诊时请向医生声明，尽量不要使用全自费诊疗项目和自费药品、器械。

常见的拒赔情况：

l对于医院的外宾病区、VIP病区、特需门诊、特诊（需）病区、或以同类名称命名的同类病房或病区所发生的医疗费用，利安人寿不予以赔付。

l对于被保险人自保险生效当日起之前已患的恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血等慢性疾病导致的医疗费用利安人寿不承担保险责任。

l对于精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、先天性畸形或缺陷，先天性疾病或遗传病、性传播疾病等导致的医疗费用，利安人寿不承担保险责任。

l被保险人自参加本合同之日起0天内，对于非因遭受意外伤害事故及工伤事故而出现的疾病或症状所导致的住院医疗费用（续保除外），本公司不承担保险责任，这0天的时间称为等待期，但因意外伤害事故或工伤事故引起的住院、续保无等待期限制（等待期自被保险人自参加本合同之日起计算，并以被保险人的入院开始时间判断是否在0天等待期内）。

l不孕不育（包括人工受孕、试管婴儿等）所产生的医疗费用利安人寿不承担保险责任。

l被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

l被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

l被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品；

l非本人就诊的费用

l在医院以外的机构购药

l无病症单纯开药

l拆单（同一日就诊，收据拆分不同日期，视为拆单）

l资料不完整

l不在保障期产生的费用（未参保期间产生费用、离职后的费用）

l其他机构已经赔付完毕的费用不赔（医疗费用不可重复给付）

l骗赔（伪造、涂改就诊资料等）不诚信行为

26.问：如果我同时向几家不同的保险公司投保，可否将医疗费用收据退还给我，以便再向其他保险公司索赔？

答：通常情况下，医疗费用收据原件不予退还。如果您需要对我司未能赔付的费用向其他保险公司索赔，请在理赔申请书抬头空白处注明退件原因并提供收据原件及复印件，结案后我司会将理赔通知书连同盖章的收据复印件退回给您到其他保险公司索赔。

27．问：为了保证我能够按保障利益顺利索赔，有哪些情况是需要特别留意的？

答：一般来讲，请留意相应保障项目的“责任免除”事项，同时对于以下情况也需要注意：

（1）有的员工由于工作忙，来不及看病，便让家属代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请不要让他人代诊。在必要情况下，我们将向贵公司人力资源部门核实。

（2）在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿。医院药房无该种药品，而需到外面购买，医院门诊办公室等部门盖外配章，否则不予给付（如自行到社保定点药店购药的费用将无法赔付）。

（）无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿的。

（4）拆单：同一天诊病分写为不同日期的收据，此类情况整笔费用都无法获得赔偿。

■请您注意：若员工诊病过程中有名不符实的行为以获取保险赔偿,保险公司将拒付其部分或全部医疗费用；如果再次出现这种行为，将通报7天酒店给予处理，情节严重的，将终止其医疗保险福利以保证大多数员工的权益。

28.问：如果在日常操作中由于医疗机构的客观原因导致不能提供完整的索赔的资料，在这些特殊情况下我有疑问，我该如何处理呢？

答：我们理解您就医看病的时候可能遭遇的困惑和麻烦，但是对于理赔来说，所有费用的索赔必须有章可循。如有特殊情况，烦请您先及时做出书面说明，我们会根据实际情况做出理赔决定。

29.问：请问若我需要补充资料，我应该如何处理？

答：为了保证您的索赔顺利进行，请在补充的资料上注明您的姓名和身份证号以便核查。若您将补充的资料与新的索赔申请一并交过来，请分开装订以避免无法及时对您的补赔进行处理。

（四）个人信息变更

如果在保险合同有效期间，您的基本信息发生变更，包括：

（1）本人姓名更改或身份证号码/护照更改：

（2）本人银行帐号更改：

（）本人联系方式（手机、电子邮件、通讯地址）更改：

请及时向公司提出申请更改您的个人资料，以方便提供相关的服务。

五、附件

附件1：理赔申请书样本

点击打开

理赔申请书版

附件2：伤残评定标准

说明

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

、

术语和定义

下列术语及定义适用于本标准：

伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾；

身体结构：身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分；

身体功能：身体各系统的生理功能；

以上：均包括本数值或本部位。

、

1.神经系统的结构和精神功能

、

1.1脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

、

1.2脑的结构损伤，智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于4），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于4），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态

级

颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态

4级

注：

1护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2基本日常生活活动是指：(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；(2)移动：自己从一个房间到另一个房间；()行动：自己上下床或上下轮椅；(4)如厕：自己控制进行大小便；(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

护理依赖的程度分三级：(1)完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；()部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

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1.意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。颅脑损伤导致植物状态1级注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

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2.眼，耳和有关的结构和功能

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2.1眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。双侧眼球缺失1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级2级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目级级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级4级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级5级一侧眼球缺失7级

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2.2视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。双眼盲目5级2级双眼视野缺损，直径小于5°2级双眼盲目大于等于4级级双眼视野缺损，直径小于10°级双眼盲目大于等于级4级双眼视野缺损，直径小于20°4级双眼低视力大于等于2级5级双眼低视力大于等于1级6级双眼视野缺损，直径小于60°6级一眼盲目5级7级一眼视野缺损，直径小于5°7级一眼盲目大于等于4级8级一眼视野缺损，直径小于10°8级一眼盲目大于等于级9级一眼视野缺损，直径小于20°9级一眼低视力大于等于1级10级一眼视野缺损，直径小于60°10级注：①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

0.1

0.05（三米指数）

盲目

0.05

0.02（一米指数）

0.02

光感

无光感

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目级；如直径小于10°者为盲目4级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

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2.眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障10级注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

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2.4眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损8级双侧眼睑外翻8级双侧眼睑闭合不全8级一侧眼睑显著缺损9级一侧眼睑外翻9级一侧眼睑闭合不全9级

注：

眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

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2.5耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失2级双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%级双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失4级双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失4级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%4级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%5级双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失5级双侧耳廓缺失5级一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%6级一侧耳廓缺失8级一侧耳廓缺失大于等于50%9级

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2.6听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB4级双耳听力损失大于等于81dB5级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB5级双耳听力损失大于等于71dB6级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB6级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB7级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB7级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB8级一耳听力损失大于等于91dB8级一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB9级一耳听力损失大于等于71dB9级双耳听力损失大于等于26dB10级一耳听力损失大于等于56dB10级

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.发声和言语的结构和功能

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.1鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失5级外鼻部大部分缺损7级鼻尖及一侧鼻翼缺损8级双侧鼻腔或鼻咽部闭锁8级一侧鼻翼缺损9级单侧鼻腔或鼻孔闭锁10级

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.2口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/级舌缺损大于全舌的1/6级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚9级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚10级

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.发生和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。语言功能完全丧失8级

注：

语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

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4.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

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4.1心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植1级胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变级胸部损伤导致心肌破裂修补8级

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4.2脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除8级腹部损伤导致脾部分切除9级腹部损伤导致脾破裂修补10级

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4.肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除4级胸部损伤导致双侧肺叶切除4级胸部损伤导致同侧双肺叶切除5级胸部损伤导致肺叶切除7级

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4.4胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折8级胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折9级胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失9级胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折10级胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失10级

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5.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

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5.1咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全丧失1级

注：

咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

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5.2肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%1级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症2级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%4级腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘4级腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘5级腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除6级腹部损伤导致小肠切除大于等于50%7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成

10级

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5.胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除4级腹部损伤导致胃切除大于等于50%7级

、

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。腹部损伤导致胰完全切除1级腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖级腹部损伤导致胰头、十二指肠切除4级腹部损伤导致胰切除大于等于50%6级腹部损伤导致胰部分切除8级

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5.5肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于75%2级腹部损伤导致肝切除大于等于50%5级腹部损伤导致肝部分切除8级

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6.泌尿和生殖系统有关的结构和功能

、

6.1泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除1级腹部损伤导致孤肾切除1级骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失5级骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁5级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管闭锁5级骨盆部损伤导致膀胱切除5级骨盆部损伤导致尿道闭锁5级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄7级骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管严重狭窄7级腹部损伤导致一侧肾切除8级骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄8级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管狭窄8级骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管狭窄8级腹部损伤导致一侧肾部分切除9级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失9级骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁9级骨盆部损伤导致尿道狭窄9级骨盆部损伤导致膀胱部分切除9级腹部损伤导致肾破裂修补10级骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄10级骨盆部损伤导致膀胱破裂修补10级

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6.2生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失级会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩级会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，另一侧睾丸完全萎缩级会阴部损伤导致阴茎体完全缺失4级会阴部损伤导致阴道闭锁5级会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%5级会阴部损伤导致双侧输精管缺失6级会阴部损伤导致双侧输精管闭锁6级会阴部损伤导致一侧输精管缺失，另一侧输精管闭锁6级胸部损伤导致女性双侧乳房缺失7级骨盆部损伤导致子宫切除7级胸部损伤导致女性一侧乳房缺失，另一侧乳房部分缺失8级胸部损伤导致女性一侧乳房缺失9级骨盆部损伤导致子宫部分切除9级骨盆部损伤导致子宫破裂修补10级会阴部损伤导致一侧睾丸缺失10级会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩10级会阴部损伤导致一侧输精管缺失10级会阴部损伤导致一侧输精管闭锁10级

7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

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7.1头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失2级

双侧下颌骨完全缺失

2级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2级

同侧上、下颌骨完全缺失

级

上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于24枚

级

一侧上颌骨完全缺失

级

一侧下颌骨完全缺失

级

一侧上颌骨缺损大于等于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

一侧下颌骨缺损大于等于6cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

面颊部洞穿性缺损大于20cm2

4级

上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于20枚

5级

一侧上颌骨缺损大于25%，小于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧下颌骨缺损大于等于4cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧上颌骨缺损等于25%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

6级

面部软组织缺损大于20cm2，且伴发涎瘘

6级

上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于16枚

7级

上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于12枚

8级

上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于8枚

9级

上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于4枚

10级

颅骨缺损大于等于6cm2

10级

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7.2头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度6级双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度6级双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度8级一侧颞下颌关节强直，张口困难I度10级注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于cm左右）；张口困难II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

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7.上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

双手完全缺失4级双手完全丧失功能4级一手完全缺失，另一手完全丧失功能4级双手缺失（或丧失功能）大于等于90%5级双手缺失（或丧失功能）大于等于70%6级双手缺失（或丧失功能）大于等于50%7级一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能7级一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能8级双手缺失（或丧失功能）大于等于0%8级双手缺失（或丧失功能）大于等于10%9级双上肢长度相差大于等于10cm9级双上肢长度相差大于等于4cm10级一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级

注：

手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的6%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

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7.4骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm7级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm7级骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm8级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm8级骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm9级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm9级骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm10级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm10级

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7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失6级双下肢长度相差大于等于8cm7级一下肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能7级双足足弓结构完全破坏7级一足跗跖关节以上缺失7级双下肢长度相差大于等于6cm8级一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于1/8级双足十趾完全缺失8级一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能8级双足十趾完全丧失功能8级双下肢长度相差大于等于4cm9级一足足弓结构完全破坏9级双足十趾中，大于等于五趾缺失9级一足五趾完全丧失功能9级一足足弓结构破坏大于等于1/10级双足十趾中，大于等于两趾缺失10级双下肢长度相差大于等于2cm10级一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级注：①足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。②足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

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7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)1级三肢以上完全丧失功能1级二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且第三肢完全丧失功能1级一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另二肢完全丧失功能1级二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)2级一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），且另一肢完全丧失功能2级二肢完全丧失功能2级一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另一肢完全丧失功能级二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)级两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节完全丧失功能4级一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)5级一肢完全丧失功能5级一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)6级四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折9级注：①骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

②肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。

③关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%7级脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%8级脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%9级

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7.8肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。四肢瘫（三肢以上肌力小于等于级)1级截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁1级四肢瘫（二肢以上肌力小于等于2级)2级偏瘫（肌力小于等于2级)2级截瘫（肌力小于等于2级)2级四肢瘫（二肢以上肌力小于等于级)级偏瘫（肌力小于等于级)级截瘫（肌力小于等于级)级四肢瘫（二肢以上肌力小于等于4级)4级偏瘫（一肢肌力小于等于2级)5级截瘫（一肢肌力小于等于2级)5级单瘫（肌力小于等于2级)5级偏瘫（一肢肌力小于等于级)6级截瘫（一肢肌力小于等于级)6级单瘫（肌力小于等于级)6级偏瘫（一肢肌力小于等于4级)7级截瘫（一肢肌力小于等于4级)7级单瘫（肌力小于等于4级)8级注：①偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。②截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。③单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。④肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5级。0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

8.皮肤和有关的结构和功能

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8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的8%2级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%2级颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度完全丧失级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%级颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于75%4级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%4级头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的5%，且小于8%5级颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于50%5级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%5级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%6级头部撕脱伤后导致头皮缺失，面积大于等于头皮面积的20%6级颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%7级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于24cm27级头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的2%，且小于5%8级颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%8级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于18cm28级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm9级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm10级注：①瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。②面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

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8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%1级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的60%1级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%2级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的40%级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%4级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%5级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的20%5级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%6级腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%6级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的0%7级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的10%7级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%8级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%9级

注：

①全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在%的体表总面积中：头颈部占9%（9×1）（头部、面部、颈部各占%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占27%（9×）（前躯1%，后躯1%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿1%，双足7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占6%）。

②烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。

附件理赔资料参照表

索赔项目

索赔申请

门（急）诊病历及检验、检查报告复印件

医疗费用原始收据（必须有卫生和财政部门监制章）