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寒热错杂久下利蛔厥腹痛乌梅丸
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
1、伤寒论第条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，令病者静，而复时烦者，此为藏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
2、蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为藏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。（《金匮要略》第十九篇）
本条是辨别藏厥与蛔厥及蛔厥证的治法。本条重点是讨论蛔厥的证治。首先提出藏厥，目的在于与蛔厥作鉴别，通过比较，可更加突出蛔厥的特点，極有辨证意义。
脉微而厥，是藏厥和蛔厥都能见到的脉证，至七八日，不但肢厥，而且发展到周身俱冷，并且躁扰无一刻安寜，乃真陽大虚，脏器垂绝的征象，表明病情继续恶化，预后极其不良，这是藏厥的危候。故断言“非蛔厥也”。关于蛔厥的诊断，主要有一下几点：一是四肢虽厥而周身皮肤不冷；二是有吐蛔史；三是病人時静時烦，得食而呕又烦。这是因为藏寒（实际是肠寒）而蛔不安，向上串扰，故发烦。蛔虫不扰，则烦止而安静。进食时，蛔因食气又动而串扰，则呕而又烦，并会吐出蛔虫，这种蛔厥，属于上热下寒的寒热夹杂证，所以治宜乌梅丸。本方又能主治寒热错杂的久利。
乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、附子六两（炮，去皮）、当归四两、黄柏六两、桂枝六两（去皮）人参六两、蜀椒四两（出汗）。
上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，置半斤小米下蒸之，米熟为度，去米，同诸药焙干，研细蜜丸，每服10g，—日3次。亦可煎汤服。
乌梅枚细辛90g干姜g附子90g川椒60g桂枝90g黄连g黄柏90g当归60g人参90g。研细蜜制丸，每服10g，—日3次。亦可煎汤（同比减量）服用。
从长期的临床实践中，体察的到蛔虫有得酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性，所以治疗蛔虫的方剂大多酸苦辛同用。本方重用乌梅、苦酒之酸，配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛与黄连、黄柏之苦，并且佐以当归、人参、米粉、白蜜以养血益气，则祛邪而不伤正，扶正有助祛邪，治疗蛔厥确有良效，因而后世奉为治蛔祖方。然而，据此就把乌梅丸作为治疗蛔虫的专剂，则嫌失局限。其实，仲景于乌梅丸方后已有“又主久利”的记载。柯伯韵指出“看厥阴诸症与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”又指出“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于治蛔条下，令人不知有厥阴之主方观其用药与诸证符合，岂止吐蛔一证耶！”其后《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴证治之主方，是符合乌梅丸的组方精神与临床实际的。本方重用乌梅，既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，是乌梅丸配伍意义的主要方面。另一方面辛与甘合，能够温阳。辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两傷，木火內炽，最为允当。
本方与三泻心汤虽然都属于寒热并用的方剂，但三泻心汤辛开苦降，专作用于胃肠；而本方酸甘辛苦复法，刚柔并用，为“治厥阴防少陽，护陽明之全剂”叶天士、吴鞠通等中乌梅丸组方原则的基础上，加减化裁，灵活运用于外感温暑与内傷杂病等许多病证，对于进一步理解本方的作用及其临床应用，颇有启发帮助。据临床报道，乌梅丸除对于胆道蛔虫症有显著疗效外，用于蛔虫性肠梗阻，慢性结肠炎，胆囊鞭毛虫症，宫颈癌术后呕吐，妇女崩漏等，均有较好的临床效果。
滋阴泄热，温阳通降，安蛔止痛。
治疗蛔厥，消渴，腹痛，呕吐，下利者。脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久痢不止，反胃呕吐，脉沉细或弦紧。现用于胆道蛔虫病。
1.消渴，吐蛔，久利，属纯寒、纯热者，均不可服。2.虽寒热相杂，但热象偏盛者，亦不可原方照服。
1.三泻心汤：同可调理寒热。然泻心汤证之下寒上热，为脾胃虚弱，升降失司所致，主症为心下痞。
2.赤石脂禹余粮汤：同可治疗久利。不同者，赤石脂禹余粮汤证之久利，纯属虚寒，且滑脱不禁。
1.治产后冷热利，久下不止。（《圣济总录》）
2.治胃腑发咳，咳甚而呕，呕甚则长虫出。（《医方集解》）
3.—治巅顶痛，二治睾丸肿痛，三治腹痛饮冷。（《医法圆通》）
4.反胃之证，世医难其治，此方速治之。实奇剂也。（《皇汉医学.雉间焕》）
5.脾曲综合征，萎缩性胃炎，胃底贲门炎，十二指肠壅积症，痉挛性结肠炎，慢性非特异性溃疡性结肠炎。（《江苏中医》;6:34)
6.慢性角膜炎，角膜溃疡。（《龚志贤医案》）
7.癔病。症见头痛恶心，不寐神呆，哭笑无常，脉沉弦涩，舌暗，苔薄黄。（《蒲辅周医案》）
8.崩漏。伴干呕不食，眩晕，手足凉，舌淡红苔黄厚，脉沉滑。（《中医杂志》;10:14)
9.腹痛痉厥。伴脉细弦，舌心焦黑，舌边干白，目陷音喑。(《余听鸿医案》）
10.痛经。经前阴道、少腹牵拉样疼痛，行经不初，伴嗳气、矢气、便溏、心烦、恶热、喜凉，脉右沉细无力、左弦细。(《继承心悟》）
此为调理寒热、补中和肝之方。临床使用以蛔厥，消渴，腹痛吐利，口苦舌红，得冷不适为目标。
本方上清肝胆，下温脾胃，既有调和寒热、降逆缓急之力，复有和肝温胃、安蛔除厥之功。观其方剂组成，辛温多于苦寒，故适宜于虚寒为主，肝热次之之症。虚寒者，表现为神疲乏力，腰背、少腹畏寒，四末厥冷，饮食减退，小便清长，大便溏薄，或稍冷即腹痛泄泻，或夹白色黏冻，或有完谷不化，或因肥腻而便次增多，甚者滑脱不禁；或阴道少腹牵引作痛，或睾丸疼痛，或头顶、口舌有寒凉之感，脉弦细。肝热证者，表现有口苦口渴，舌红苔薄黄，心烦不寐，面颊烘热，目赤肿痛，头摇肢木，巅顶疼痛等症状。
蛔厥者，蛔虫为患也。饥饿、驱虫法不当、及肠道寒温突变，蛔虫未能适应温度之猝变，本能地避寒就温，或避温就凉而上下窜动，入胃则胃失和降，涌逆呕吐，随吐而出。窜入胆道，则心下顶碰，疼痛剧烈，大汗淋漓，彻及右侧肩背，翻转起卧，手足躁动。曾见一蛔厥患者双手乱抓，被竹席多处划破，鲜血流淌，犹不自知。四末厥冷，恶心呕吐。腹诊，剑突右下方拒压。注射阿托品类解痉药，亦难得止，煎煮汤药，待之不及。若饮醋一杯，疼痛多可得止。盖蛔得酸则静也。蛔虫静伏，则痛止厥回，平息如常。并伴有腹中雷鸣，下利，吐清涎，舌尖红，口苦，心烦等上热下寒证状。柯琴谓蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。本方合酸收、苦泄、辛开、甘补，大热大寒于一炉，用于蛔厥，多疼痛立解，厥逆随止。
今饮食卫生已大改观，蛔虫病少多矣。20世纪60年代，邻居某，年不惑，家贫甚，患病不医，腹痛而死。三日后钉棺，棺中蛔虫盈盆，皆口鼻而出。悲哉！若服药治疗，岂能早逝？读原文“主久利”而悟，凡遗尿，失精，崩漏，带下，久治不愈者，皆可用本方治之。要之，寒热错杂（寒多热少），肝脾不和为本方使用关键。
喻嘉言说：“脉微而厥，陽氣衰微可知，然未定其为藏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁，無暂安時，乃为藏厥。用四逆汤及灸法，其厥不回者，死。”
魏念庭说：“若夫蛔厥固亦陽衰邪退，而陽陷待升，为证之轻者，其蛔因胃底虚寒，浮游于上，固有易吐之势。二证虽厥同，而烦躁不同。肾寒之藏厥，躁無暂安时；胃寒蛔厥，烦而有静时也。以此可以辨别其寒中肾在胃，而分证以治之也。仲师又为申明蛔厥吐蛔之理，易属之藏寒，此藏字即指胃，《内经》十二脏，病腑以言藏也。况胃寒未有不脾寒者，见蛔上入于膈，烦有起止，得食而呕，而烦，而吐，皆藏寒而蛔不安伏故也。”
（患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。）
《医宗金鉴》说：“伤寒脉微而厥，厥阴脉证也。至七八日不回，手足厥冷，躁無暂安之時者，此为厥阴阳虚隂盛之藏厥，非隂陽错杂之蛔厥也。若蛔厥者，其人當吐蛔，今病者静而复時烦，不似藏厥之躁無暂安時，知蛔上膈之上也；故其烦须臾复止也。得食而吐又烦者，是蛔厥闻食臭而出，故又烦也，得食蛔动而呕，蛔因呕吐而出，故曰其人當自吐蛔也。”
按：魏氏提出藏寒的“藏字即指胃”，颇是。然而，就蛔虫为肠道寄生虫来说，胃应当是指肠道。“蛔上入其膈”的“膈”才是指胃，应包括胆道在内。蛔厥颇似胆道蛔虫症，主要表现为剑突下或右上腹发生强烈阵发性绞痛，可资佐证。
1.妊娠恶阻：梁某，32岁，初妊3月，呕吐二余，体重减15斤，于年8月19日初诊。望其面色淡黄，形体瘦削，天不冷而裹厚衣，舌尖红，苔薄白。询知每食即吐，吐必净之，或呕胆汁，吐犹不停，唯食雪糕不吐。吐时引发咳嗽，面赤气逆，痰涎代血。饮食不馨，口干口苦，思饮欲冷，腹中气上冲逆，嗳逆频频，小腹胀满，脐腹畏寒，大便数日一行，不秘，而食冷即泄泻。近三日小便频数不畅，尿黄赤。腰不痛，四末不冷。诊得脉来弦细略数，化验小便：白细胞++，蛋白±。
妊娠恶阻，临床以脾胃虚弱、肝胃不和、痰饮中阻、阴虚气弱者较为多见，似此肝热脾寒，且呕吐之频、吐势之剧尚属少见。以其消渴思饮，冲逆呕吐，畏寒，诸乌梅丸证俱现，故拟乌梅丸加减改汤以进：
乌梅30g人参10g黄连6g黄柏10g干姜10g桂枝10g麦冬15g苏子15g二剂.，嘱一日一剂，频频服之。
二诊：呕吐止，仅微恶心而已，冲逆、咳嗽均随之而轻，少腹胀、小便淋涩止。心下仍畏寒，脉舌如前。为巩固疗效，原方续进二剂。
按：
胃者，水谷之海，所谓海者，无风三尺浪也。凭借三尺浪以行仓廪、受盛、传道之职。今呕吐如此之剧，可知非春和景明，拂面柔风，乃逆风、飙风也。是以浊浪排空，日星隐曜。风者，在体应肝，故应抑肝为治。本案恶阻如此之盛，乌梅丸二剂即平，谓神来之举不为之过。虽不见吐蛔、肢厥，然脾虚肝旺，寒热错杂诸症具备，遂径投乌梅丸，非无的放矢也。乌梅丸证寒胜于热，本案之寒热，似乎旗鼓相当，或热略胜于寒，故去附子、细辛、川椒不用，以其口渴思饮，腹中冲逆，复加麦冬、苏子。如此加减，不悖仲圣原意，反使乌梅丸游刃有余。
三泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤皆为寒热相杂之呕吐治方。三泻心汤证为中虚胃气上逆，或水饮内停，以心下痞、或吐或泻为主证；干姜黄芩黄连人参汤证为中虚而寒热相格，以食入即吐为特点。二证绝无消渴引饮、气上冲心，脉弦细微，是为别也。
五日后电话随访，获知乘车震动出血，医院经超声波检查定为葡萄胎，昨已引产。闻后甚感愧疚。余素重视腹诊，初诊者从未有缺，本案因呕吐势盛，坐立不支而疏。若予腹诊，葡萄胎不难诊断，以其妊娠月份与子宫大小极不相符。谨识此误可也。
2.泄泻：顾某，女，39岁。泄泻10年，由产后着凉而起，日泻一二行，无脓无血，天冷、触冷、食冷则四五行，剧时大便失禁，服氟哌酸可暂止。30岁检测有糖尿病，日服二甲双胍6片，血糖在5.1?8.5mmol/L间。胃纳佳，饥则心悸汗出，肢体颤抖。口苦、口干思饮。足心热，夜尤甚，置被内则烦热不寐。望其面色微红，体形腴胖，舌尖红，苔薄白。诊得脉象弦滑，腹壁厚，松软，当脐悸动。
观其脉症，杂乱纷繁，无序无端，梳理之可分为三。其一，着凉即泻廿年，可谓久寒矣；饥则身颤乏力，心悸自汗，口渴思饮，虚怯之候，此其二也；口苦，足热，舌红，心烦，火热证，三也。进而辨识，此肝热脾寒，气阴两虚证也。若只看局部，不兼及其他，必治寒碍热，治热碍寒。甘温补气，火热益盛；甘寒益阴，其泻难停；而寒热无忌、一方兼数能者，唯乌梅丸也。拟：乌梅30g党参15g黄连6g川椒10g附子10g桂枝10g当归10g赤石脂30g三剂。二诊：大便日一行，呈溏便，口苦减，足仍热，守方续服。三诊：上方已进七剂，大便成形，口苦止。口干，足热皆轻。原方去赤石脂，七剂。四诊：诸症减轻或消失，唯口干思饮不止，改理中汤善后之。
《伤寒论》：乌梅丸处方：乌梅枚细辛84克干姜克黄连克当归56克附子84克（去皮，炮，）蜀椒56克（出汗）桂枝（去皮）84克人参84克黄柏84克
制法上十味，各捣筛，混合和匀；以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸于米饭下，饭熟捣成泥，和药令相得，纳臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
药理作用排胆及驱蛔等作用《中成药研究》（3）：33～35，本方能促进胆囊收缩和排胆作用，有利于胆汁引流，减少或防止胆道感染及蛔虫卵留在胆道内形成胆石核心，减少胆石症发生。加大乌梅剂量作用更为明显，而单用乌梅作用没有复方强，表明复方有协同作用。实验还表明，本方在麻醉蛔虫体，使其失去附着肠壁的能力，促进肝脏分泌胆汁量增加，降低pH值，明显扩张奥狄氏括约肌，有较强的广谱抗菌作用，尤对痢疾杆菌作用明显。
乌梅丸的功能主治：温脏安蛔。治蛔厥。脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久痢不止，反胃呕吐，脉沉细或弦紧。现用于胆道蛔虫病。用法用量空腹时饮服10丸，一日三次，稍加至20丸。注意服药期间，忌生冷、滑物、臭食等。
备注本方所治蛔厥，是因胃热肠寒，蛔动不安所致。蛔虫得酸则静，得辛则伏，得苦则下，故方中重用乌梅味酸以安蛔，配细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔，黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔；更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。全方合用，具有温脏安蛔，寒热并治，邪正兼顾之功。
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