当前位置： 大便失禁怎么回事 > 鞍结节大便失禁 > 护士执业考试考点梳理八
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临终病人的护理
1.呼吸停止、心跳停止是传统判断死亡的标准。脑死亡的判断标准：（1）不可逆的深度昏迷；（2）自发呼吸停止；（3）脑干反射消失：（4）脑电波平直。
2.死亡过程一般分为三个时期：（1）濒死期又称临终状态，是生命的最后阶段，人体主要器官生理功能趋于衰竭，此期若得到及时有效的治疗及抢救，生命仍可复苏；（2）临床死亡期又称躯体死亡期或个体死亡期，是临床上判断死亡的标准，临床表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动，此期持续时间一般为5~6分钟，此期若得到及时、有效的急救措施，病人生命仍有复苏的可能；（3）生物学死亡期，是死亡过程的最后阶段时期，此期整个机体已不可能复活，会相继出现一些尸体现象，如尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等。
3.临终病人的心理反应及心理护理
分期
表现
心理护理
否认期
“不，不可能，不会是我！”，四处求医，怀着侥幸的心理，希望是误诊
以真诚的态度保持与病人的坦诚沟通，既要维护病人的知情权，也不要轻易揭穿其防卫机制，使病人逐步适应
愤怒期
“这不公平，为什么是我？！”，生气，愤怒，怨恨，嫉妒
病人的发怒是一种有益健康的正常行为，允许病人发怒、抱怨，给病人机会以宣泄心中的忧郁和恐惧
协议期
“如果能让我好起来，我一定……”，希望尽可能延长生命以完成未尽心愿，并期望奇迹出现，
主动关心病人尽量满足其要求，指导病人更好地配合治疗，以控制症状，减轻病人的痛苦
忧郁期
情绪低落、消沉退缩、悲伤、沉默、哭泣等
经常陪伴病人，更多的给予同情和照顾，允许病人表达悲哀的情绪，尽量满足病人的合理要求
接受期
接受死亡，平静而安详
尊重病人，减少外界干扰，提供一个安静舒适的环境，加强生活护理，使病人平静、安详地离开人间
医疗和护理文件的书写
1.医疗和护理记录必须及时，不可提前或拖延，更不能漏记，如因抢救未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，同时记明抢救完成时间和补记时间。
2.医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名。记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚端正，不出格、不跨行，也不得涂改、剪贴或滥用简化字，如有错误应在相应文字上划双横线，就近书写正确文字并签全名。
3.医疗护理文件应妥善保存，住院期间由病房负责保管，出院或死亡后将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。
4.每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余六天只写日，如中间换年或月份应填写年、月、日或月、日。手术日数应自手术或分娩后次日为第一日，连续写14天，如14天内进行第二次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数做分子填写。
5.体温曲线用蓝笔绘制，口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“╳”表示，直肠温度以蓝“○”表示。物理降温或药物降温后，30分钟所测的体温绘制在降温前体温的相应纵格内以红圈儿表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下一次体温，应与降温前体温相连。当体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
6.脉搏曲线用红笔绘制，脉搏以“●”表示，心率以“○”表示。当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红“○”表示脉搏；若有脉搏短绌需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。
7.呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上、下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
8.长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效；临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱需立即执行，有的限制执行时间；长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并注明间隔时间；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次过期尚未执行即失效。
9.书写交班报告按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项以床号顺序排列。
常见症状
一、发热
1.感染性发热是引起发热的最主要因素。
2.发热的伴随症状有寒战、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾大、关节肿痛、皮疹、昏迷。
二、疼痛
1.蛛网膜下腔出血可出现急剧、持续性头痛，并有不同程度的意识障碍；高血压引起的头痛多在额部或整个头部，为经常性的头部紧压感伴搏动性痛；颅内肿瘤所致头痛多为头深部痛，呈缓慢进行性发作，咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使头痛加剧；偏头痛为一侧剧烈性疼痛，可长期反复发作。
2.胸壁、肋骨等疾病所致的胸痛多限于局部，病变部位有压痛，当深呼吸、咳嗽或运动时加重；胸壁皮肤的炎性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；自发性气胸可有明显胸痛伴气急、发绀；心绞痛呈阵发性、绞榨样痛，心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前区或剑突下，可向左肩、左臂内侧放射，有濒死感；心绞痛发作时间短暂，心肌梗死疼痛持续时间数小时或更长；支气管肺癌所致的胸痛剧烈持续，因咳嗽或呼吸而加剧；食管癌疼痛位于胸骨后，呈持续性，吞咽时加重伴吞咽困难。
3.急性阑尾炎疼痛在右下腹伴恶心呕吐；胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹；结肠疾病的疼痛偏于下腹或左下腹；异位妊娠破裂疼痛也在下腹部；胃癌疼痛无规律。
4.肠梗阻时为阵发性胀痛或绞痛；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛，呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；疼痛发作多与进食有关，中、上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃十二指肠溃疡；胆石症或泌尿系统结石为阵发性绞痛，疼痛剧烈；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
三、皮肤黏膜出血
1.皮肤粘膜出血的原因有血管壁功能异常、血小板异常和凝血功能障碍。
2.出血面积直径不超过2mm，称为瘀点（也称出血点），直径3~5mm称为紫癜，直径大于5mm称为淤斑。
四、水肿
1.心源性水肿：一般颜面不出现水肿，水肿首先出现于身体低垂部位，非卧床者最早出现于下肢，尤以踝内侧和胫前区明显。经常卧床者以腰骶部为明显。水肿为对称性、凹陷性。
2.肾源性水肿：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。
3.肝源性水肿：主要表现为腹腔积液，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，但头面部及上肢常无水肿。
4.内分泌代谢疾病水肿：甲状腺功能亢进病人可出现凹陷性水肿；甲状腺功能减退症水肿的特点为非凹陷性，且不受体位影响；库欣综合征病人可出现面部及下肢轻度水肿；营养不良性水肿发生前常有体重减轻的表现，水肿常从足部开始。
五、咳嗽与咳痰
1.咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽，常见于急性或慢性咽喉炎、急性支气管炎初期；咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
2.发作性咳嗽见于百日咳、支气管结核及支气管哮喘等；长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张及肺结核；夜间咳嗽常见于左心衰和肺结核病人。
3.粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等；浆液性痰见于肺水肿；脓性痰常见于肺炎、支气管扩张；血性痰是因呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。
4.恶臭痰提示有厌氧菌感染；痰白粘稠难以咳出提示有真菌感染；铁锈色痰为典型肺炎链球菌肺炎的特征；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。呼吸道感染化脓时，痰静置后可出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液或粘液，下层为坏死物质。
六、呼吸困难
1.吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷称为三凹征。
2.左心衰竭表现为活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位时明显，坐位或立位时减轻，病情较重的病人被迫采取端坐位呼吸。急性左心衰竭时常出现夜间阵发性呼吸困难。
3.血中酸性代谢产物增多，出现深而规律的呼吸，可伴有鼾声称为酸中毒深大呼吸；巴比妥类药物和有机磷中毒时，呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律异常的改变。
4.颅内压增高呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的改变；癔症病人表现为呼吸快且伴有叹息样呼吸，出现手足抽搐症。
七、咯血
1.喉及喉部以下呼吸道和肺组织出血，经口腔咯出称为咯血，包括痰中带血、血痰和大量咯血。
2.每日咯血量在ml以内为小量咯血，~ml为中等量咯血，ml以上为大量咯血。
3.大量咯血主要见于肺结核、支气管扩张；支气管肺癌主要表现为痰中带血；肺炎可出现痰中带血或血性痰。
4.肺结核、支气管扩张所致咯血。颜色为鲜红色；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；铁锈色血痰见于肺炎。
5.青壮年咯血后间歇反复发作或血痰持续数天后逐渐停止，或伴低热等，常见于肺结核。
八、发绀
1.中心性发绀特点为除四肢与颜面外，还累积粘膜与躯干皮肤，皮肤是温暖的。
2.周围性发绀多出现于肢体的末端与下垂部位，皮肤是冷的。
九、心悸
1.生理性心悸见于健康人在剧烈运动或受惊吓精神过度紧张时，大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡后；妊娠、分娩、排泄等情况。
十、恶心与呕吐
1.无恶心先兆，胃内容物突然喷出体外，吐后不感觉轻松，呈喷射性呕吐，多由颅内压增高引起。
2.肠梗阻呕吐量较多，可导致水电解质和酸碱平衡紊乱；含有大量酸性液体者多有十二指肠溃疡
3.育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠；餐后呕吐，特别是集体发病，多由食物中毒所致。有机磷农药中毒，呕吐物常带蒜味。
十一、呕血与便血
1.当胃内储积血量在约ml时，血液从胃经口腔呕出称呕血。
2.若上消化道出血量超过50ml，血液进入小肠，血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，使大便形、色如同柏油，称柏油便，也称黑便。
3.出血量多且在胃内停留时间短者，血色鲜红，常混有凝血块；出血量少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。
4.上消化道出血量在0ml以下，病人可有头晕无力、出汗、心慌等症状；出血量达0ml以上，可有呼吸急促、心率加快、脉搏细弱、血压下降等表现。
十二、便血
1.下消化道出血速度快、量多时大便呈鲜红色；出血速度慢、出血量少、血液在肠道内停留时间较长，大便为暗红色。
2.痔的出血血色鲜红，不与粪便混合，仅粘附在粪便表面；急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎，粘液、脓血与粪质混合成黏液脓血样便。
3.消化道出血无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验才能确定，称隐血便。
十三、腹泻
1.急性腹泻见于溃疡性结肠炎急性发作时、食用毒蕈中毒、败血症，过敏性紫癜等。
2.慢性腹泻见于肠结核、慢性细菌性痢疾、肝硬化、胆石症、胰腺癌等。
十四、便秘
1.便秘是指大便次数减少，一般每周少于三次，伴排便困难甚至干硬。
2.便秘时出现上腹饱胀、恶心、嗳气。
3.急性便秘可有腹部隐痛或胀痛；慢性习惯性便秘多发生于中老年人。
十四、黄疸
1.溶血性黄疸皮肤黏膜呈浅柠檬色，排酱油色或浓茶样尿液，也称血红蛋白尿。
2.肝细胞性黄疸皮肤黏膜浅黄色至深黄色，可伴有疲乏、食欲缺乏、肝区胀痛、腹胀。
3.胆汁淤积性黄疸皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞时呈深黄色甚至呈黄绿色，并伴有皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
十六、血尿
1.肉眼血尿是指肉眼可见尿液呈洗肉水色或血色。
2.肾脏出血时血与尿混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血时尿色鲜红。
3.肉眼血尿见于排尿初起，提示出血部位在尿道；中末段血尿提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道；全程血尿提示病变在肾脏或输尿管。
十七、惊厥
1.癫痫大发作是常见的和有代表性的惊厥发作，表现为病人突然意识模糊或丧失、全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，面色发干，瞳孔散大，对光反射消失，大小便失禁。发作停止后不久意识恢复。
2.低钙惊厥多见于佝偻病患儿，表现为两眼上翻、四肢抽动，可暂时失去知觉，发作时间持续数秒至数分钟，发作停止后精神可如常。
3.破伤风惊厥表现为牙关紧闭、张口困难，面肌痉挛时可出现蹙眉、苦笑面容，颈项肌痉挛出现角弓反张。
4.高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因，表现为全身阵挛性发作，突然意识丧失持续数秒至数分钟，很快能清醒。
十八、意识障碍
1.嗜睡：程度最轻的意识障碍，病人处于持续睡眠状态可被唤醒，能正确回答问题，反应较迟钝，当刺激去除后又入睡。
2.意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，病人表现为对时间、地点、人物的定向力障碍，可有躁动不安。
3.昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，经压迫眼眶、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
4.昏迷分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷时意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或躲避反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、咳嗽反射可存在；深昏迷时意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失，大小便失禁。
测试题
1.患者，女性，87岁，因感染中毒性休克死亡，临床诊断的标准是
A.血压测不到
B.出现尸僵
C.神经反射消失
D.各器官新陈代谢停止
E.心跳、呼吸停止，各种反射消失
2.地西泮2mg，po，sos此医嘱是
A.临时医嘱
B.长期医嘱
C.长期备用医嘱
D.临时备用医嘱
E.即刻医嘱
3.疼痛位于胸骨后，呈持续性，吞咽时加重伴吞咽困难。应首先考虑
A.心绞痛
B.食管癌
C.自发性气胸
D.肋骨疾病
E.心肌梗死
考点梳理（七）测试题答案与解析
1.新入院患者给予尿常规检查，留取尿标本的最佳时间是
A.次日晨第1次尿
B.入院时即刻留取
C.饭前半小时留取
D.睡前留取
E.饭后留取
答案：A
解析：留取尿标本应留清晨第一次尿
2.吸氧时，氧流量为4L/分，吸氧浓度为
A.20%
B.25%
C.33%
D.37%
E.43%
答案：D
解析：依据公式吸氧浓度（%）=21+4╳氧流量（L/min），计算出吸氧浓度为37%。
3.患者,男性,21岁,诊断大叶性肺炎。高热后大量出汗，患者自诉口渴、口干、尿少，查体：口舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，血清钾mmol/L，考虑病人出现了
A.水中毒
B.高渗性脱水
C.等渗性脱水
D.代谢性酸中毒
E.低渗性脱水
答案：B
解析：高渗性脱水血钠超过mmol/L，口渴明显，常伴烦躁、乏力，皮肤弹性差、严重出现幻觉、谵妄甚至昏迷。
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