当前位置： 大便失禁怎么回事 > 上皮型大便失禁 > 四胃肿瘤该如何规范治疗
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胃癌的规范处理
胃恶性肿瘤（胃癌）已成为常见病，如何规范治疗，参考年CSCO指南和经验归纳如下。
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一可切除胃癌外科治疗的策略总则：
（）早期胃癌TNM0术后辅助化疗不常规推荐——建议研究性治疗方式；
（2）进展期食管胃结合部癌——新辅助化/放疗作为I级推荐。
整体治疗策略：
（）进展期胃癌腹腔镜手术适应证的拓宽；
（2）进一步规范胃癌腹腔镜手术的适用人群；
（3）进展期食管胃结合部癌作为独立组成部分进行推荐；
（4）进展期胃食管结合部癌的首选治疗推荐为术前治疗。
二胃癌分期I期：
II期：
III期：
IVA期和I-IVA期：
三进展期胃癌的治疗策略▌进展期胃癌围手术期治疗
（）推荐多西他赛联合S-用于III期胃癌D2术后辅助治疗；
（2）III期胃癌D2术后辅助化疗不再推荐S-单药；
（3）进展期胃癌围手术期化疗方案的调整；
（4）进展期食管胃结合部癌术前放化疗及术前化疗调整为I级推荐。
▌进展期胃癌术后辅助化疗：
四复发转移性胃癌的治疗策略▌转移性胃癌：
（）一线药物治疗无更新，以铂类+氟尿嘧啶类的两药联合为基础；
（2）二线推荐单药紫杉类/伊立替康；
（3）三线药物治疗推荐Apatinib，更新如下：
ECOG=0或分：“单药PD-单抗”由III级推荐改为II级推荐，证据级别降为B类；
ECOG=2分：I类推荐增加“最佳支持治疗”。
▌术后局部复发或单一远处转移胃癌
（）治疗无更新，建议局部治疗联合全身系统治疗；
（2）对于初诊晚期单一远处转移胃癌的治疗增加参考文献，建议经严格筛选的部分胃癌单一远处转移患者可通过积极手术获得生存获益。
五胃癌手术▌远端胃根治性切除术（毕Ⅰ式）
▌远端胃根治性切除术（毕Ⅱ式）
▌近端胃根治性切除术
▌全胃切除术
日本胃癌外科经验交流
背景
在胃癌治疗中，日本一直是世界治疗方案的引领者。日本胃癌的高发生率和外科的精准治疗与欧美国家存在极大不同。日本《胃癌治疗指南》中，引用的数据绝大多数来自日本国内的临床研究，部分研究者认为缺少国际化数据；但也有研究者认为存在治疗条件及背景等不同，因此，不能直接引用欧美国家的研究数据及结果。日本有《胃癌治疗规约》和《胃癌治疗指南》。治疗规约是胃癌治疗的原则，而治疗指南包含胃癌治疗方案和适应证。《胃癌治疗指南》中诊断与治疗方案的选择及流程更符合临床实际诊断与治疗，并且对日常诊断与治疗中常见的重要问题予以了记载和回答。笔者拟概述日本《胃癌治疗规约》和《胃癌治疗指南》的变迁、日本胃癌外科治疗的临床试验和腹腔镜胃切除手术的现状。
2日本胃癌外科治疗的临床试验
近年来，以日本临床肿瘤研究组织(JCOG)为中心，对日本国内质量控制良好、规范的胃外科开展了临床试验。这些研究结果已成为世界范围内胃癌的治疗依据。第5版《胃癌治疗指南》中也加入了相关研究结果。
2. 主动脉周围淋巴结清扫
主动脉周围淋巴结清扫具有代表性的临床试验为JCOG，第2站淋巴结清扫(D2)与D2＋主动脉旁淋巴结清扫(PAND)的第Ⅲ期试验。该试验结果为阴性，否定了预防性主动脉旁淋巴结清扫的意义。该研究结果体现在了第5版《胃癌治疗指南》中。
2.2 比较食管浸润性胃癌的单纯开腹手术和左开胸联合开腹手术
食管浸润3cm的胃癌，术前随机分为开腹手术组和左侧开胸联合开腹手术组，对开胸联合开腹手术的优越性进行的试验为JCOG2试验。其研究结果显示：单纯开腹组患者的生存曲线略好于开胸联合开腹组，随着开胸联合开腹手术患者获益的可能性降低，中途终止了试验。该试验结果显示：食管浸润3cm的胃癌患者，行开胸和积极下纵隔淋巴结清扫术无实际临床意义；且开胸联合开腹手术组患者肺炎等并发症明显增多。
2.3 全胃切除术中的脾切除
针对近端进展期胃癌行全胃切除联合脾切除术的安全性和有效性，研究者进行了JCOG00试验，并发表了最终生存分析结果。该试验研究对象为T2～4N0～2M0期近端胃癌，且胃大弯无病变的腺癌患者。纳入该研究的胃癌患者确认腹腔内悬浮细胞阴性后，随机分为联合脾切除组(保留胰腺的D2全胃切除术)和保留脾脏组(D2全胃切除术、未游离胰腺)。其研究结果显示：联合脾切除组与保留脾脏组比较，前者手术并发症发生率更高；两组患者术后死亡率、手术时间比较，差异均无统计学意义，有经验的外科专业医师可安全施行全胃切除联合脾切除术。
但脾切除与否，患者胰液漏和腹腔脓肿的发生率有显著差异。该研究主要观察终点指标为患者的生存期，在患者生存期内，与脾切除术比较，证明了保脾手术非劣性。因此，全胃切除术的D2淋巴结清扫中排除了脾门淋巴结(第0组)清扫。肿瘤不位于胃大弯侧的情况下，需行全胃切除术的进展期胃癌，不需要行脾切除术。但该研究结果无法有效判断近端胃大弯侧浸润性胃癌行脾切除术或保脾术时第0组淋巴结清扫的意义。临近脾门部的胃癌行脾切除术后，记录为D2＋第0组淋巴结清扫，需要行密切随访和术后观察。
2.4 减瘤手术
前瞻性随机对照研究REGATTA试验：以拥有个非治愈因子，且无出血、狭窄的进展期胃癌为研究对象，化疗前先行减瘤手术的意义被否定。"胃切除"这种大型侵袭性手术对患者预后没有改善，反而对后续化疗的可行性产生不良影响。
2.5 网膜囊切除
伴随D2淋巴结清扫的标准化，前瞻性随机对照研究JCOG00试验对胃癌根治性切除术中标准化网膜囊切除和扩大腹膜切除范围的网膜囊切除进行比较，其研究结果显示：后者手术侵袭性大，但对患者预后无改善，因此否定了其施行的意义。
3日本腔镜胃癌治疗现状
开腹手术和腹腔镜手术单纯看来只有手术方式和入路的不同，但是对没有熟练技术的外科医师而言腹腔镜手术操作存在难度，不能否认患者后续生存会出现差异。癌症治疗的重点是生存相关指标，需要建立相关可靠的临床数据尤为重要，但目前还未确立。
小规模前瞻性随机对照研究及回顾性研究中，腹腔镜胃切除术的患者生存率、肿瘤复发率、复发形式与开腹手术比较，差异均无统计学意义。一项回顾性研究的多因素分析结果显示：肿瘤浸润深度和淋巴结转移程度是影响患者预后的因素。这提示开腹手术和腹腔镜手术均不是影响患者预后的因素。鉴于观察时间不满5年的研究和小规模前瞻性研究居多，腹腔镜手术的临床疗效不亚于开腹手术的证据仍不充分。由于探讨进展期胃癌长期预后的回顾性研究因其样本量小，目前尚缺乏可信度高的临床证据。
第5版《胃癌治疗指南》中早期胃癌行腹腔镜远端胃切除术是推荐的治疗方案之一。日本全国规模的前瞻性随机对照研究JCOG试验目前正在进行中，如果该研究结果证明腹腔镜手术与开腹手术比较能体现出非劣性，腹腔镜胃癌治疗可能会成为标准治疗方案。
日本多家医疗中心共同开展的腹腔镜远端胃切除术治疗进展期胃癌的前瞻性随机对照研究，数据录入工作已完成，目前处于等待研究结果的状态。上述研究结果可明确腹腔镜胃癌手术的根治性。部分研究者对腹腔镜手术后患者长期生命质量感兴趣。围术期腹腔镜手术的低侵袭性，使围术期并发症发生率相对较低。但胃切除术后长期并发症的程度、患者生命质量及肠梗阻的发生率等方面的研究较少，可能会成为将来研究的方向。腹腔镜全胃切除术的技术难度高，但对早期胃癌进行的JCOG40试验证明了该手术方式的安全性。腹腔镜全胃切除术后年并发症发生率高，分析其可能原因为术者手术量相关的操作技艺影响了患者的短期临床疗效。目前还没有腹腔镜全胃切除术治疗进展期胃癌的证据，将来JCOG试验准备对近端进展期胃癌的腹腔镜脾门淋巴结清扫进行研究。腹腔镜手术的适应证将来也会更加广泛。
4总结
多项重要的临床试验完成后，陆续获得了研究数据及结果，且腹腔镜手术相关数据以亚洲为中心，也逐渐在得出进一步明确的结论。笔者相信：随着化疗日新月异的进步，化疗与同步辅助治疗相结合的方案可能会成为将来研究的重点。
胃肠间质瘤的规范处理
胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。
一活检和标本处理.活检的原则
如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。但活检可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。
.2术前活检适应证
（）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。
（2）无法切除或估计难以获得R0切除的病变。
（3）疑似GIST者（如需排除淋巴瘤）。
（4）疑似复发转移的GIST病人。
.3活检方式
（）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。
（2）空芯针穿刺（coreneedlebiopsy，CNB）活检：在超声或CT引导下行CNB。
（3）细针穿刺活检（fineneedleaspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但获得组织较少，诊断难度常较大。
（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。
（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。
（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。
.4病理诊断
活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤性质。推荐用于GIST鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG、CD7、CD34、a-SMA、desmin、S-00蛋白。显微镜下观察到肿瘤细胞显著异型、黏膜浸润、肿瘤性坏死等形态学特征，可描述在病理报告中，对提示肿瘤性质有一定的帮助。穿刺组织通常50个高倍视野，可客观计数高倍视野以及总的核分裂数目，供临床决策时参考。
.5基因检测
推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况，至少包括KIT基因第9、、3、7外显子和PDGFRA基因第2、8外显子。上述位点未检测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT和PDGFRA基因其他外显子检测，或加做BRAF和SDH基因检测，或选择下一代测序技术进行筛查。
二手术适应症对于临床上考虑为GIST的病人，应先进行临床评估，判定GIST位置、大小、是否局限、是否转移，从而决定治疗方式。
2.直径≤2cm的局限性胃GIST
（）无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下是否合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等因素选择治疗方式。如无上述因素，应定期行内镜或内镜超声随访，如在随访中发现肿瘤增大，应考虑手术切除；对于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如合并以上不良因素，应积极手术切除。
（2）伴出血或腹痛等临床症状者，应积极行手术切除。
2.2直径2cm的局限性胃GIST
（）评估无手术禁忌证、能达到R0切除者，可直接行手术切除。
（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再行手术。
2.3食管、直肠及小肠的局限性GIST
（）因为其风险通常较高，而且不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后脏器功能影响更为严重，因此，应重视以外科手术为主的治疗措施。（2）如果直接切除，可能会引起脏器功能丧失或可能引起严重术后并发症，也可考虑术前先行甲磺酸伊马替尼治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再行手术。
2.4可切除的局部晚期和孤立性的复发或转移GIST
局部晚期GIST的定义为术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器或局部淋巴结转移，但无远处转移者。（）估计能达到R0切除且手术风险不大，不会严重影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。（2）如果术前评估不确定手术能否达到R0切除，或需要行联合多脏器手术，或预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行甲磺酸伊马替尼治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再进行手术治疗。
2.5不可切除的原发、转移或复发GIST
（）在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进行动态评估，如果出现手术机会，可在疗效达到最大反应时行手术切除全部或部分病灶。
（2）为缓解症状，在甲磺酸伊马替尼治疗基础上，可以谨慎选择全身情况良好的病人，尽可能切除更多的病灶。
2.6合并外科急症的GIST
GIST合并各类外科急症，如穿孔、出血、梗阻时，应评估病人全身情况决定是否行急诊手术。
三手术原则3.基本原则
手术应完整切除肿瘤，保证切缘组织学阴性。不推荐常规行淋巴结清扫。术中应避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。
3..R0切除
GIST的首选治疗是外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织，保持切除组织的完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性。（）术中操作应避免挤压致肿瘤破裂。（2）不推荐常规行淋巴结清扫。（3）GIST很少有组织间浸润生长，在完整切除前提下，推荐行所在器官有限的部分切除。（4）如果GIST与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将肿瘤连同器官受累部分整块切除。
3..2R切除后处理
R切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据说明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。
3..3肿瘤破裂处理
术前或术中肿瘤破裂，腹腔内种植转移不可避免，手术以处理外科急症（出血、梗阻等）和获取病理诊断为主要目的。
3.2不同部位手术治疗原则
3.2.食管GIST
食管GIST仅占全部GIST的0.66%和食管间叶类肿瘤中的40%，多发生于食管远端、直径较大，质地欠均匀。根据肿瘤直径、位置和性质，在有经验的医疗中心可以开展内镜下剜除术、经黏膜下隧道内镜切除及经左开胸肿瘤切除等不同术式。
3.2.2胃GIST
60%的GIST发生于胃部，理论上可以发生于胃的任何部位，但是以胃中上部最多见。应该根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）以及手术后可能对胃功能造成的影响综合分析后决定具体术式。开腹切除目前仍是局限性胃GIST最常用的手术方法。
3.2.2.局部或楔型切除
对于直径≥2cm的胃GIST，应考虑行局部或楔型切除，切缘距离肿瘤cm即可。位于胃体大弯侧的小GIST，可以采用直线切割闭合器直接闭合切除。对于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST，应该采用电刀或超声刀剖开胃部，直视下操作，既可以保证切缘完整，同时避免切除过多胃壁。理论上，只要切缘距幽门（贲门）~2cm距离就不会影响功能。在胃小弯操作时，避免损伤迷走神经，如果不能确保迷走神经的完整性，建议同时行幽门成形。对于特殊部位如胃体上部后壁腔内生长型GIST，可以采取沿胃体前壁纵轴方向剖开胃壁，经胃腔用30mm残端闭合器切除肿瘤，可吸收线加固，最后用直线切割闭合器闭合胃前壁开口。切开胃壁前，应常规以纱垫稳妥保护。
3.2.2.2近端胃切除
贲门部的肿瘤无论大小均有可能行近端胃切除。如果在探查过程中不能明确肿瘤与贲门的关系，建议沿肿瘤边缘浆膜面剖开胃壁，明确肿瘤与贲门的关系，对无法行肿瘤局部或胃楔形切除，且预计残胃容量≥50%的病人可以采取近端胃切除。近端胃切除术后，病人因贲门被切除，无法控制消化液反流至食管形成反流性食管炎，需在术后长期服用奥美拉唑等药物，且病人的睡眠、饮食均会受到影响。应尝试以下消化道重建方法，以减少或避免食管反流等并发症：（）食管-残胃前壁吻合。该方法可以在残胃残端形成类似胃底结构（His角），平卧时可以接纳、缓冲反流向残胃近端的消化液。（2）食管与胃黏膜单层套入式吻合。该方法也可以达到防止反流的效果，吻合后胃黏膜宽松，高于食管黏膜，从而保护食管黏膜不受胃液浸蚀。吻合口套入，接近正常生理食管胃连接状态，使远端食管（长约3cm）埋藏在胃壁中，吻合口突出于胃腔内形成黏膜瓣环，起到瓣膜作用。（3）管状胃-食管消化道重建。首先于胃小弯侧，幽门上3cm用直线型切割闭合器切除病灶，保留胃右血管。管状胃管宽度约为5cm，长度与胃大弯侧残胃相当，最后吻合管状胃与食管下端，该术式被认为是残胃-食管吻合的理想术式。（4）间置空肠吻合。
3.2.2.3远端胃切除
对于发生于胃体的巨大GIST及发生于远端/3胃的GIST，远端胃切除是比较合理的术式。根据肿瘤大小（恶性潜能）、残胃大小及病人基础疾病（是否有2型糖尿病）等综合因素选择消化道重建方法。
3.2.2.4全胃切除
全胃切除虽然也是治疗胃GIST的手术方式之一，但较少应用。因胃GIST多为外生型，肿瘤即使巨大，但是其基底部往往较小，多数情况下可以采取胃楔形切除，实际操作中应该充分评估肿瘤位置，尽可能避免行全胃切除手术，以免影响病人的生活质量。全胃切除后消化道重建方式一般采取Roux-en-Y吻合。
3.2.3十二指肠GIST手术治疗原则
十二指肠是腹部脏器毗邻解剖关系最为复杂的空腔脏器，应尽量保护Vater壶腹和胰腺功能并行符合生理的消化道重建。从保护器官功能的角度，争取行局部手术切除肿瘤，尽量减少实施胰十二指肠切除术等扩大手术。
3.2.3.手术适应证
十二指肠GIST位置特殊且具有较高恶性潜能，因此，一经发现应及时治疗。不建议对十二指肠GIST进行内镜下切除。较小的、向腔外生长的十二指肠GIST可以尝试腹腔镜手术切除，但应慎重采用腹腔镜技术。
3.2.3.2术式选择
位于非乳头区域直径在～2cm的GIST，或十二指肠系膜缘直径≤cm的GIST，影像学评估与胰腺分界清楚，可行十二指肠楔形切除术。乳头区肿瘤切除后直接关闭可能影响十二指肠乳头功能，可行部分十二指肠切除术。位于非乳头区的较大GIST，根据GIST所在位置切除十二指肠第一段至第二段近端（乳头上区节段切除）和切除十二指肠第二、三段交界至第四段（乳头下区节段切除），选择节段性十二指肠切除术。位于乳头区的较大GIST，肿瘤未侵犯胰腺，可采用保留胰腺的十二指肠全切除术；如侵犯胰腺应行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术。较大的系膜侧GIST，特别是肿瘤与胰腺边界不清或出现胰腺受侵、无法分离，应选择胰十二指肠切除术。
3.2.4空回肠GIST手术治疗原则
3.2.4.手术适应证
空回肠GIST生长比较隐匿，无症状的小GIST很少在临床发现。由于空回肠GIST有更高的恶性潜能，因此，空回肠GIST均应积极予以手术切除。对于直径≤5cm的较小GIST，且瘤体比较游离，可行腹腔镜手术切除。
3.2.4.2术式选择
孤立且游离的GIST可采用节段小肠切除术完成肿瘤的完整切除，近端空肠GIST应离断treitz韧带，末端回肠GIST应将回盲部同时切除，大网膜包裹肿瘤时应同时切除。累及其他小肠肠段时整块病变切除，如残留肠管过短可保留受累肠管之间的正常肠管，但切除后消化道重建的吻合口不宜过多。累及其他脏器者应行联合脏器切除，或开展多学科讨论以做出判断。涉及肠系膜根部的较大GIST，可能累及主干血管，因该肿瘤为膨胀性生长很少会侵犯至血管外膜，仔细分离大多可予游离。
3.2.5结直肠GIST手术治疗原则
结直肠来源的GIST由于恶性程度较高，特别是直肠下段肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，均倾向于及早进行手术切除，手术目标是R0切除，应慎重选择腹会阴联合切除术（Miles术）。通常对于直径3cm估计难以局部R0切除的，或需要联合多脏器切除，或手术（如Miles术）后可能影响相关脏器功能的结直肠GIST，推荐行术前治疗。
结肠GIST行结肠部分切除，如果有淋巴结转移，建议行根治性的右半、横结肠、左半或乙状结肠切除术，必要时联合脏器切除。
直肠GIST，对于距肛门齿状线8~0cm以上（或腹膜返折以上）的病灶，因不涉及肛门功能建议行根治性的Dixon手术。距肛门齿状线8~0cm以内（或腹膜返折以下）的病灶，如因涉及保留肛门功能，推荐：（）直径≤2cm的病灶，建议尽量行含正常切缘的经肛门直肠肿物局部切除或行Dixon手术；（2）直径2~5cm的病灶，可行局部切除或Dixon、Miles、Hartmann术；（3）直径≥5cm的病灶，可行Dixon、Miles、Hartmann术。但强调在术前治疗后仍达不到要求时，才行腹会阴（Miles）手术或联合脏器切除。如果病人充分知情复发转移及耐药可能的情况下，局部R切除后不再行补救手术时，应建议术后行甲磺酸伊马替尼治疗。
3.2.6胃肠外间质瘤（extragastrointestinalstromaltumor，EGIST）的手术原则
由于EGIST通常不累及胃肠道，罕有消化道出血、梗阻等典型的临床表现，故病人大多数因发现腹部肿块就诊，就诊时多已属晚期，往往瘤体巨大，并与邻近脏器粘连或浸润。且由于瘤体质地较脆，缺乏消化道壁的覆盖，部分还可合并瘤体内出血及坏死，极易于术中破裂导致医源性腹腔播散。因此，在手术过程中应该尽量避免过多接触翻动瘤体，防止肿瘤破裂。对于腹膜后EGIST，术前尤其需要完善必要的检查及准备以评估可切除性和提高手术安全性，如行增强CT血管重建评估肿瘤与腹腔内重要血管毗邻关系，行静脉肾盂造影、肾图以了解肾脏功能，行术前输尿管插管防止输尿管损伤等。部分估计无法根治性切除或切除存在较大风险的EGIST，如条件允许可行超声或CT引导下的穿刺活检，取得病理学证据后使用甲磺酸伊马替尼药物治疗。
3.3GIST的腹腔镜手术治疗
3.3.腹腔镜手术治疗GIST的可行性与争议
肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，一旦肿瘤向腹腔发生破溃，其术后种植复发的风险极高。因此，GIST肿瘤质脆容易破溃的特点限制了腹腔镜手术的应用，在选择腹腔镜手术治疗GIST时应该严格掌握其适应证且操作应谨慎规范。需要行联合脏器切除者不推荐使用腹腔镜。
3.3.2腹腔镜手术治疗GIST的基本原则
腹腔镜手术治疗GIST同样遵循开腹手术的基本原则。手术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，且必须使用“取物袋”，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植等远处转移。
3.3.3腹腔镜手术治疗GIST的适应证
胃GIST的腹腔镜手术治疗一般推荐：（）肿瘤直径为2～5cm；（2）肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃底体前壁）；（3）辅助检查提示肿瘤边界清晰、质地均匀，呈外生性生长；（4）无胃外侵犯和腹腔转移征象的原发局限性的胃GIST可行腹腔镜手术治疗。其他部位的GIST，在具有丰富腹腔镜经验的中心可考虑行腹腔镜手术治疗。
一般较小的十二指肠GIST，特别是向腔外生长的肿瘤，可谨慎应用腹腔镜治疗；如肿瘤需要较大腹部切口才能完整取出，不建议应用腹腔镜手术。空回肠GIST行腹腔镜手术的意义主要在于探查、定位，对于瘤体比较游离的直径≤5cm小肠GIST，可考虑行腹腔镜手术切除，但手术探查必须轻柔、有序，一定要避免瘤体破裂。部分腹膜后EGIST，如肾上腺区EGIST可考虑行后腹腔镜手术。
3.3.4腹腔镜手术治疗胃GIST的手术方式选择
腹腔镜手术切除胃GIST方式多种，应根据术中肿瘤位置、肿瘤大小及其生长方式决定。单纯腹腔镜手术方式主要有胃楔形切除、胃大部切除（包括近端胃切除、远端胃切除）和全胃切除；特殊部位的胃GIST还可采取经胃前壁切开胃后壁肿瘤切除术、经胃壁切开部分胃壁及肿瘤切除后胃壁吻合术等。对于术前不能明确肯定肿瘤位置从而影响手术方式选择时，有时需要行术中胃镜帮助定位肿瘤位置及大小。
3.4复发转移性GIST的外科治疗
复发转移性GIST外科治疗适应证建议如下：（）分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。（2）局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人行手术切除；术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。（3）在分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。（4）姑息减瘤手术只限于病人能够耐受手术并预计手术能改善病人生活质量的情况。（5）急诊手术适应证为GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血。
3.4.复发转移性GIST的手术原则
总体手术原则为控制手术风险，尽可能完成较满意的减瘤手术，尽量保留脏器功能，术前充分备血，输尿管逆行置管可减少输尿管损伤机会。手术不宜太大或并发症风险过高，否则一旦出现严重的术后并发症（例如瘘），病人将无法在术后短期恢复应用靶向治疗，则肿瘤很快进展。有条件者均应尽可能多的切除腹腔转移肿瘤。肠系膜和腹膜种植GIST应尽量选择肿瘤剔除，避免切除过多的肠管和壁层腹膜。除非肿瘤能够全部切除，否则应尽可能避免联合脏器切除。如为二次或多次手术，注意耐心分离粘连，辨认解剖结构。复发转移性GIST常较原发局限性GIST血供更丰富，特别是耐药肿瘤和位于盆腔的种植肿瘤。沿肿瘤包膜分离，使包膜完整，可减少出血。甲磺酸伊马替尼治疗有效的病灶处理常较容易，而进展病灶包膜常欠完整，特别是盆腔病灶，剥离面渗血较多。尽可能切除全部的腹腔转移或完成较满意的减瘤手术，使残留的腹腔转移病灶均cm。尚无证据显示腹腔热灌注治疗能够提高晚期GIST手术治疗疗效。
3.5GIST的内镜下处理原则
对于食管、胃和十二指肠的黏膜下肿瘤（submucosaltumors，SMT）应常规行内镜超声（endoscopicultrasonography，EUS）检查，以明确病变的层次、特征、边缘、质地均一性、有无完整包膜、囊性变或出血坏死等。对于直径2cm且组织学证实的GIST，拟行外科手术切除；对于直径2cm临床怀疑或证实的GIST，可在与病人充分沟通的基础上行定期EUS随访，时间间隔通常为6~2个月；对于内镜超声下有坏死、液化、快速增大和不均质等表现者，应考虑积极处理。
由于GIST多数是起源于固有肌层的黏膜下肿瘤（SMT），生长方式多样，部分瘤体与周围组织无明确分界或缺乏完整包膜，常规内镜下切除黏膜层及部分黏膜下层肿瘤的方法［如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）］并不适合GIST，主要因为上述方法的出血、穿孔发生率高、切除过程中瘤体破损后有肿瘤细胞进入腹腔播散风险，以及切除深度、范围不够无法确保手术后无病灶残留。鉴于GIST是有潜在恶性风险的肿瘤，任何手术治疗方式应以R0切除为基本原则，因此，不推荐将软管内镜技术作为GIST的治疗手段。
目前虽有各种内镜下深挖或隧道技术问世，但其在GIST治疗中的中长期安全性和有效性尚缺乏充分的循证医学证据。
四并发症处理4.肿瘤破裂
对于肿瘤破裂或由于肿瘤造成的胃肠道穿孔病人，术中应当尽量去除破溃肿瘤，手术完成关腹前，应当使用大量温热蒸馏水或者温热生理盐水冲洗。
4.2肿瘤出血
GIST造成消化道大出血或肿瘤破裂造成腹腔大出血时，应当行急诊手术治疗。术前可以考虑采用介入治疗进行血管栓塞控制出血速度。对于无法纠正低血容量休克病人，建议行开腹手术治疗。
4.3胃排空障碍
对于胃小弯侧GIST（尤其是胃食管结合部GIST），在保证切缘阴性的前提下，尽量保留迷走神经的完整性。空肠起始段的GIST行手术切除后发生胃肠排空障碍的发生率较高，对于此部位直径2~3cm的小肠GIST，如包膜完整、无出血坏死，在保证阴性切缘的前提下可适当减少切缘距离，而且尽量避免过于靠近根部切断小肠系膜，进而保护腹膜后植物神经及其功能。
4.4手术后狭窄
对于贲门和幽门的GIST，行胃局部切除时可能会造成狭窄。建议术中应用内镜，可以保证阴性切缘、避免过多切除正常胃组织，同时还可以在肿瘤切除后检查有无狭窄、吻合口出血和吻合口漏。
五胃手术期药物治疗具体术式，对于直径＞2cm位于胃大弯侧或胃前壁的GIST，应考虑行局部或楔形切除。目前，随着腹腔镜技术的推广与应用，腹腔镜技术在胃GIST外科治疗中的应用已呈明显增多趋势［8］。
5.2.食管胃结合部的GIST（EGJ-GIST）
对于EGJ-GIST应该充分考虑肿瘤的大小、位置和肿瘤的生长方式等，尽量行楔形切除或切开胃壁经胃腔切除以保留贲门功能，避免行近端胃切除；对于肿瘤较大无法行肿瘤局部或胃楔形切除且预计残胃容量≥50%的病人，可以考虑行近端胃切除。行近端胃切除术后，部分病人可能发生反流性食管炎，须服用抑酸等药物。有经验的单位可尝试行双通道吻合、间置空肠吻合、食管胃吻合肌瓣成形术（Kamikawa吻合）、食管胃side-overlap吻合等抗反流消化道重建方法，以减少或避免反流性食管炎等并发症的发生［8］。
5.2.2幽门附近GIST
手术治疗原则与EGJ-GIST具有相似之处，要考虑保留幽门功能。如肿瘤位于幽门环，为避免发生术后幽门狭窄，必要时可行远端胃大部切除术。
5.2.3胃体后壁GIST
因操作空间有限，尤其是肿瘤靠近胃小弯时，常规行胃楔形切除较难完成，若肿瘤是腔内型，可先切开肿瘤边缘的胃壁，将肿瘤从胃壁切口处翻出后切除，此方式简单易操作，可最大限度地保留胃。但此手术方法有可能引起腹腔污染，应常规置胃管吸尽胃内容物。若肿瘤是腔外型，推荐行楔形切除术。
5.2.4胃体小弯GIST
对于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST，可使用电刀或超声刀剖开胃壁，直视下操作，既可保证切缘完整，同时避免切除过多胃壁。只要不损伤幽门环及贲门括约肌就不会影响两者的功能。在胃小弯操作时，应避免损伤迷走神经，减少术后发生胃瘫的可能；否则，建议行幽门成形。该部位相对较大的GIST可能需要行胃部分切除甚至全胃切除术。
全胃切除手术也是治疗胃GIST的手术方式之一，目前已较少应用。因胃GIST多为外生型，即使巨大肿瘤，其基底部并不大，多数情况下可以采取胃楔形或部分切除。实际操作中应该充分评估肿瘤起始部位，尽可能避免行全胃切除手术，以免影响病人术后的生活质量。肿瘤巨大有可能须行全胃或联合脏器切除时，应考虑行术前IM治疗。
5.3十二指肠GIST
十二指肠是腹部脏器毗邻解剖关系最为复杂的空腔脏器，应尽量保护Vater壶腹和胰腺功能并行符合生理的消化道重建。从保护器官功能的角度，争取行局部手术切除肿瘤，在保证肿瘤完整切除的基础上，尽量减少实施胰十二指肠切除术等扩大手术。
十二指肠GIST位置特殊且具有较高恶性潜能。因此，一经发现应及时治疗。较小的内生型肿瘤可考虑采用内镜技术，较小的外生型肿瘤可以尝试腹腔镜手术切除，但应慎重采用腹腔镜技术。
根据原发十二指肠GIST的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度等情况，综合决定手术方式。常用术式包括十二指肠楔形切除术、十二指肠节段切除术、远端胃部分切除术、保留胰腺的十二指肠切除术和胰十二指肠切除术。
（）对包膜完整，肿瘤无周围脏器浸润的首选局部R0切除。
（2）靠近幽门的十二指肠球部GIST可行远端胃部分切除术。
（3）位于非乳头区的较大GIST，根据GIST所在位置切除十二指肠第一段至第二段近端（乳头上区节段切除）和切除十二指肠第二、三段交界至第四段（乳头下区节段切除），选择节段性十二指肠切除术。
（4）位于乳头区的较大GIST，肿瘤未侵犯胰腺，可采用保留胰腺的十二指肠全切除术；如侵犯胰腺应行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术。较大的系膜侧GIST，特别是肿瘤与胰腺边界不清或出现胰腺受侵、无法分离，应选择行胰十二指肠切除术。
5.4空回肠GIST
空回肠GIST生长比较隐匿，无症状的小GIST很少根据临床表现被发现。空回肠GIST有较高的恶性潜能，因此，均应积极行手术切除。对于直径≤5cm的较小GIST，且瘤体比较游离，可行腹腔镜手术切除。另外，腹腔镜技术对术中小肠GIST位置的判断具有重要价值。
孤立且游离的GIST可采用节段小肠切除术完成肿瘤的完整切除。近端空肠GIST应离断Treitz韧带，末端回肠GIST应将回盲部同时切除，大网膜包裹肿瘤时应同时切除。累及其他小肠肠段时应切除整块病变，如残留肠管过短可保留受累肠管之间的正常肠管，但切除后消化道重建的吻合口不宜过多。累及其他脏器者应行联合脏器切除，或开展多学科讨论以做出判断。涉及肠系膜根部的较大GIST，可能累及主干血管，因该肿瘤为膨胀性生长较少会侵犯至血管外膜，仔细分离大多可予游离；但体积巨大或经过术前治疗的GIST，可能与主干血管关系密切，处理须谨慎。
5.5结直肠GIST
结直肠来源的GIST由于恶性程度较高，一旦诊断明确，均建议尽早实施R0手术切除。特别值得提出的是，中低位直肠位于周围脏器、神经、血管毗邻关系复杂的盆腔。因此，该部位的GIST一旦增大，可能面临需要切除直肠甚至肛门，以及联合盆腔脏器切除的风险；此外，盆腔内的复杂手术还意味着盆腔神经保护的难度增加，这可能将影响病人术后排便功能、排尿功能以及性功能。因此，对于中低位直肠GIST更应该采取积极的手术治疗。
与胃肠道其他部位GIST手术治疗的基本原则一致，因GIST通常无淋巴结转移途径，故结肠GIST行结肠部分切除即可；如果有淋巴结转移，建议行根治性的结肠切除术，遵循完整结肠系膜切除（北京最好的去白癜风医院白癜风有什么办法治疗
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